Biểu hiện lâm sàng bệnh loạn năng thái dương hàm ở bộ máy nhai

Biểu hiện lâm sàng của loạn năng thái dương hàm thì rất đa dạng, đôi khi chỉ là những triệu chứng gợi ý giúp nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ và khớp).Nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặt làm dễ chẩn đoán nhầm.

Các biểu hiện ở bộ máy nhai kết hợp với nhau có thể ở cơ, khớp, hay răng – xương ổ răng

1.  Biểu hiện lâm sàng ở cơ

Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ (co thắt không tự ý của một cơ hay một nhóm cơ) dẫn đến đau cơ, há miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạt động) .

Những triệu chứng ở cơ thường liên quan đến những sai lệch chức năng (nghiến răng, cắn chặt hai hàm) hay những bất thường về tư thế cơ thể.

Biểu hiện lâm sàng đau:

Triệu chứng đau các cơ cắn thường do tổn thương cơ, cân và dây chằng (nên còn được gọi là hội chứng đau cân cơ) . Những cơn đau này xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau:

            – Đau cách xa cơ cắn.

            – Đau xuất phát từ một cơ cắn rồi lan ra xung quanh.

Theo nghiên cứu của Greene (1969) thì tần số đau ở các cơ như sau:

– Cơ chân bướm ngoài	84% trường hợp.
– Cơ cắn	70% trường hợp.
– Cơ thái dương	49% trường hợp.
– Cơ chân bướm trong	35% trường hợp.
– Các cơ cổ	43% trường hợp.

        Đau nguyên phát, khu trú hay lan tỏa :

Thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan tỏa rộng hơn là cơn đau tại khớp. Đau cơ có thể ở một bên hoặc hai bên, có thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn bộ cơ hay chỉ một bó cơ .

Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: Tại khớp (cơ chân bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chân bướm trong), dưới tai (bụng sau của cơ nhị thân).

Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong hay sau khi vận động hàm dưới. Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ không vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động hàm dưới . Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại lực cản (cố há miệng trong khi bác sĩ đẩy ngược lại) .

         Đau ở  xa :

Đau ở xa cơ nguyên nhân, đau biến mất khi ta tiêm tê hay gây tê lạnh cơ nguyên nhân.

Theo nghiên cứu của J. Travell (1983) thì mỗi cơ gây đau ở một vùng nhất định

       Cơ chân bướm ngoài:

Bám vào phần trước của khớp thái dương hàm. nó là cơ đầu tiên bị tổn thương khi có rối loạn chức năng.

Nó có biểu hiện ở khớp thái dương hàm (là cơ thương gây đau ở vùng khớp), vùng hàm trên và vùng sau ổ mắt. (nó không bao giờ gây đau ở răng) 

       Các cơ nâng hàm:

       – Cơ thái dương: nó gây triệu chứng đau ở vùng thái dương và các răng hàm trên. Cơ thái dương có 3 bó cơ, mỗi bó cơ có biểu hiện ở mỗi vùng khác nhau:

       + Bó thái dương trước gây đau ở vùng bờ trên ổ mắt và những răng cửa hàm trên.

       + Bó thái dương giữa gây đau ở vùng răng hàm trên: từ răng nanh đến răng cối lớn.

       + Bó thái dương sau: gây đau vùng sau trên, ở hố thái dương. Những sợi cơ của bó sau cũng có thể gây đau ở hàm trên và khớp thái dương hàm.

       – Cơ cắn: Là cơ gây khít hàm, nghiến răng và hạn chế há miệng

       + Bó cơ nông, phần trên: gây đau ở vùng hàm trên (giống đau xoang hàm trên) và vùng răng cối lớn hàm trên.

       + Bó nông, phần dưới: gây đau ở vùng răng cối lớn hàm dưới, thân xương hàm dưới và vùng lông mày.

       + Bó sâu của cơ cắn: gây đau ở vùng khớp thái dương hàm và tai.

       – Cơ chân bướm trong: Gây đau trong khoang miệng (lưỡi, họng, khẩu cái cứng), khớp thái dương hàm và tai (nhưng không bao giờ gây đau ở răng). 

       Cơ hạ hàm:

       – Bụng sau của  cơ nhị thân và cơ hàm móng gây đau ở phần sau của cơ ức đòn chũm (giống cơn đau của cơ ức đòn chũm), đôi khi gây đau ở chẩm và cằm.

       – Bụng trước của cơ nhị thân gây đau ở vùng răng cửa dưới.

       – Các cơ cổ: gây đau ở vùng sọ cổ.

Há miệng hạn chế:

Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắt các cơ nâng hàm. Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm đi kèm thì há miệng hạn chế nặng nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày. Ngược lại nếu há miệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của nghề nghiệp thì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ .

Há miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa ra trước và sang bên được thì chủ yếu là do cơ. Há miệng hạn chế với rối loạn chuyển động sang bên thì thường là do khớp. Hàm dưới không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa lệch về bên tổn thương khi bị tổn thương một bên.

Phì đại cơ:

Cơ tăng kích thước một bên hay cả hai bên, cân đối hay không, thường là do tăng hoạt động cơ (tật nghiến răng, nghiến hàm). Phì đại cơ tiến triển từ từ làm bệnh nhân không nhận ra và chỉ được chẩn đoán xác định khi co thắt kèm với đau hay phì đại đã to nhiều (có thể dạng giả u).

Triệu chứng ở cơ có thể đơn độc hay kết hợp với những triệu chứng ở khớp.

2. Biểu hiện lâm sàng ở khớp thái dương hàm

Những triệu chứng chính của khớp gồm: Đau tại khớp, tiếng kêu khớp, Há miệng hạn chế .

       – Đau khớp: Khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả hai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậu lạnh ẩm, khi mệt mỏi, khi hành kinh, sai lệch chức năng….

Đau có thể tự phát hay gây ra do cử động há miệng và nhai sang bên, hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên. Đau dưới dạng căng nóng với mức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau. Nhưng dạng đau nhiều không thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp và thường liên quan đến yếu tố tâm thần.

Cơn đau xuất hiện tương đối đột ngột, nên bệnh nhân có thể nhớ được thời điểm bắt đầu đau. Cơn đau tiến triển từ từ, những cơn đau đầu tiên có thể dữ đội ở lứa tuổi nhỏ sau đó kế tiếp bằng thời kỳ lui bệnh dài.

Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đau xen kẽ với những thời kỳ lui bệnh. ở một số trường hợp đau xuất hiện một cách chu kỳ.

Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm biến dạng và phức tạp bệnh cảnh lâm sàng.

Đau ở khớp thường do cơ hay do nguyên nhân phối hợp cơ – khớp (Hình 1.6).

          – Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục cục hay lạo xạo.

          – Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược lại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức). Đôi khi há miệng bình thường.

Biểu hiện khớp của loạn năng bộ máy nhai có thể là tổn thương bao khớp hoặc dây chằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương.

Hình 1.6: co thắt cơ gây đau khớp do chèn ép các thành phần khớp

Tổn thương bao hoạt dịch hay dây chằng:

Tổn thương bao hoạt dịch biểu hiện bằng:

            – Viêm khu trú: Viêm bao hoạt dịch (synovite), thường là viêm bao hoạt dịch sau đĩa khớp.

            – Viêm quanh khớp: Viêm bao khớp (capsulite) hay viêm dây chằng (tendinite) thứ phát sau chấn thương dây chằng vi thể (giãn quá mức) hay đại thể (bong gân).

Viêm bao hoạt dịch sau (viêm bao hoạt dịch sau đĩa khớp: retro-discite):

Đau ở phần sau khớp, đau tăng khi cử động hàm và khi có lực nén quá mức lên khớp, ấn đau phần sau khớp. Đau sẽ giảm khi bệnh nhân cắn chặt lên một vật cứng. Mọi nguyên nhân làm ép lên khớp (ví dụ như đẩy cằm ra sau) hay ở tư thế lồng múi tối đa thì đều làm đau tăng thêm (Hình 1.3).ở tư thế nghỉ hàm dưới bị lệch về bên lành. Khi há miệng thì điểm giữa hai răng cửa lệch về bên bệnh.      

Viêm bao khớp:

Do chấn thương hay do quá tải khớp. Đau ở phần ngoài của khớp khi có cử động làm kéo giãn bao khớp, há miệng hạn chế. Ngược lại khi nén gián tiếp lên khớp hay đưa hàm về tư thế lồng múi tối đa thì lại không làm đau tăng. Cắn chặt cây đè lưỡi bằng gỗ thì cũng không làm giảm đau.

Sờ đôi khi thấy khớp sưng, tiến triển hay không.

Tổn thương đĩa khớp:

*) Bất thường về vị trí: dạng này xuất hiện khi cấu trúc khớp bị kéo giãn để duy trì sự tiếp xúc giữa đĩa khớp và lồi cầu (thường là lá sau dưới bao hoạt dịch và lá ngoài). đĩa khớp không thể theo kịp chuyển động của lồi cầu (mất tiếp xúc lồi cầu, đĩa khớp).

Di lệch đĩa khớp còn hồi phục (hồi qui):

Hình 1.7: Di lệch đĩa khớp còn hồi phục (B) và không hồi phục (C)

Đĩa khớp thường di lệch trước trong, đôi khi di lệch trong, hiếm khi di lệch ra ngoài và rất hiếm ra sau . Di lệch dần dần làm mất tiếp xúc lồi cầu – đĩa khớp (Hình 1.7).

Biên độ di lệch của đĩa khớp cũng rất thay đổi, đĩa khớp càng di lệch về phía trước thì sự hồi phục càng chậm (là một dấu hiệu tiên lượng nặng).

       Ở giai đoạn này thì tổn thương thường hồi phục nếu ta điều trị được nguyên nhân.

       1- Di lệch trước trong: Là loại hay gặp nhất. Đau khớp ít, biểu hiện chủ yếu bằng tiếng kêu khớp, chuyển động giật cục (khi há ngậm miệng). Tiếng kêu khớp là do lồi cầu và đĩa khớp chuyển động không đồng bộ. Tiếng kêu có thể là:

       – Kêu một tiếng khi há hay ngậm miệng.

       – Kêu thành chuỗi trong quá trình há, ngậm miệng.

       – Tiếng kêu xuất hiện lúc bắt đầu, giữa hay cuối của chuyển động khép hàm. Tiếng kêu muộn là một dấu hiệu nặng.

       – Tiếng kêu khi khép hàm: thường xuất hiện khi hàm ở vị trí gần tư thế lồng múi tối đa. Khoảng cách từ vị trí có tiếng kêu đến vị trí lồng múi tối đa cho ta chỉ định điều trị.

       Tùy theo cường độ của tiếng kêu khớp mà nó có thể làm bệnh nhân và người xung quanh khó chịu (tiếng kêu thường là do giãn khớp quá mức).

       Tiếng kêu khớp thường kèm với cử động giật cục, làm bệnh nhân có cảm giác hàm tuột ra khi há miệng.

       Khi khép hàm, di lệch khớp hồi phục sẽ làm giảm chiều cao khớp cắn, dẫn đến xuất hiện điểm chạm sớm ở bên có di lệch.

       Khi há miệng thì chiều cao cắn gần như bình thường hay giảm không đáng kể. Hàm dưới hơi lệch về bên bệnh cho đến sau khi xuất hiện giật cục thì điểm giữa lại trở về đường giữa.

       2- Các kiểu di lệch còn lại:

       – Đĩa khớp di lệch vào trong: khi bó trong của cơ chân bướm ngoài mạnh hay tổ chức khớp phía ngoài quá yếu.

       – Di lệch ngoài: khi cơ thái dương và nhất là cơ cắn (bám vào lá trước) hoạt động mạnh trong khi hoạt động của phần trong quá yếu, đĩa khớp di lệch về phía ngoài. Biểu hiện lâm sàng giống với di lệch trước trong, chẩn đoán phân biệt với các kiểu di lệch khác phải dựa vào IRM.

       – Di lệch về phía sau: rất hiếm gặp.

       + Đột ngột bệnh nhân không thể khép hàm lại được và có cảm giác như có một miếng cao su chặn giữa hai răng cối.

       + Đau ở khớp, đau tăng khi bệnh nhân cố khép hàm.

       + Ở tư thế nghỉ thì hàm dưới lệch về bên lành, há miệng bình thường hoặc hơi hạn chế, đưa hàm sang bên thì đau và bị giới hạn.

 Di lệch đĩa khớp không hồi phục (không hồi qui):

Triệu chứng đặc trưng là bệnh nhân không ngậm được miệng (Hình 1.7).

Đĩa khớp di chuyển về phía trước của lồi cầu, không còn ôm lấy lồi cầu, vì vậy khi há miệng thì không còn tiếng kêu khớp .

Hai dấu hiệu xuất hiện ở giai đoạn sớm là đau và há miệng hạn chế.

Các hướng di lệch của đĩa khớp trong di lệch không hồi phục cũng giống trong di lệch có hồi phục.

Di lệch không hồi phục tiến triển chậm trong tiến triển của LNBMN cũ. Tuy nhiên đôi khi nó xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân không có tiền sử về khớp cắn.

+ Di lệch không hồi phục từ từ: sau khi qua giai đoạn di lệch đĩa khớp hồi phục với tiếng kêu khớp và chuyển động giật cục thì bệnh nhân thấy há miệng hạn chế và tiếng kêu khớp đột nhiên biến mất (tuy nhiên nếu còn tiếng kêu khớp thì ta cũng không loại trừ di lệch không hồi phục, vì theo Millerăng 15% vẫn còn tiếng kêu khớp)

       Giai đoạn đầu của di lệch không hồi phục thì vận động lồi cầu bên bệnh bị giảm nhiều, nhưng sau vài tuần thì biên độ vận động lớn hẳn lên, chỉ còn giới hạn ít (25-35mm).

       Trong di lệch không hồi phục một bên thì há miệng ít hạn chế (30-35mm). Hàm dưới lệch về bên lành. Chuyển động đưa hàm sang bên lành bị rối loạn. Trong loại di lệch một bên này, để duy trì chức năng ăn nhai bình thường, thì khớp thái dương hàm bên đối diện phải tăng hoạt động (để bù lại hoạt động hạn chế của khớp bên bệnh). Và sự tăng hoạt động này đôi khi làm xuất hiện tiếng kêu khớp và chuyển động giật cục (do mất đồng vận lồi cầu – đĩa khớp).

       Trong di lệch không hồi phục 2 bên thì há miệng hạn chế nhiều (20-25mm) nhưng hàm dưới không bị đưa lệch sang bên khi há miệng.

       + Di lệch không hồi phục đột ngột: Rất hiếm gặp. Triệu chứng chính là đau khớp dữ dội. Há miệng hạn chế (10 – 20mm) đồng thời giảm biên độ chuyển động của hàm dưới theo mọi hướng.

Trong di lệch đĩa khớp không hồi phục nếu mới xuất hiện thì có thể nắn chỉnh được bằng tay, kỹ thuật tương tự như nắn trật khớp thái dương hàm: dùng ngón cái hai bên đè lên vùng răng cối lớn, ngón út và áp út ôm lấy cằm, kéo lên trên và ra trước, sau đó bảo bệnh nhân cố đưa hàm về bên lành, đồng thời người nắn cũng đưa tay theo. Thường thì ta nghe một tiếng clac và há miệng trở lại bình thường. Nếu ta gây tê cơ chân bướm ngoài để giảm co thắt thì nắn càng dễ dàng hơn. Sau đó cho bệnh nhân mang máng nhai (loại cân bằng khớp cắn) đẩy hàm dưới ra trước vài mm để hai hàm không chạm nhau. Bệnh nhân mang máng nhai trong vòng vài tuần để dự phòng tái phát.

Đối với trường hợp trật khớp cũ, do thay đổi tổ chức sau đĩa khớp, nên nắn chỉnh khó thành công hơn. Và do sự thích nghi của khớp cắn với di lệch đĩa khớp không hồi phục nên tái phát dễ xảy ra.

 Biểu hiện lâm sàng của giãn và trật khớp thái dương hàm:

Dạng LNBMN này có cơ chế khác loại trên, nó tạo điều kiện cho trật khớp thái dương hàm thông thường. Giãn có thể chỉ tại khớp (chấn thương vi thể hay đại thể) hoặc toàn bộ khớp (hội chứng  Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan).

Giãn khớp tháí dương hàm (tăng biên độ vận động): Giãn tổ chức đĩa khớp và dây chằng kết hợp với gia tăng biên độ vận động hàm dưới (thường là há miệng rộng quá mức bình thường…) đau cơ ( thái dương hay sau ổ mắt), tiếng kêu khớp lớn khi há miệng (có thể kêu một hay hai tiếng), có triệu chứng của viêm bao hoạt dịch (bao khớp hay bao hoạt dich sau đĩa khớp).

Ở giai đoạn tiến triển thì đĩa khớp có thể cản trở ngậm miệng, đòi hỏi nắn chỉnh thì bệnh nhân mới có thể ngậm miệng lại được. Thường thì sau một tiếng clac và một chuyển động giật cục (do lồi cầu trở lại vị trí cũ dưới đĩa khớp). Giai đoạn tiến triển này thường thoáng qua và đôi khi bệnh nhân có thể tự nắn chỉnh lại được, nên nó còn được gọi là bán trật khớp (subluxation). Sau đó giai đoạn này sẽ tiến triển tiếp sang giai đoạn trật khớp thật sự (Hình 1.8).

Trật khớp thái dương hàm (cản trở há miệng): Giai đoạn trật khớp thái dương hàm là tình trạng bệnh lý do sự di lệch kéo dài, không hồi phục một hay cả hai bên (Hình 1.9).

Hình 1.8: Giãn khớp thái dương hàm             Hình 1.9: Trật khớp thái dương hàm

Trật khớp thái dương hàm xuất hiện với tỷ lệ cao ở bệnh nhân loạn năng thái dương hàm.

       Sau một vài vận động há miệng quá mức (ngáp, khi điều trị răng kéo dài, khi đặt nội khí quản……) thì bệnh nhân không thể ngậm miệng lại được và thấy đau khớp. lồi cầu kẹt phía trước chỏm thái dương (lồi cầu thái dương) và không trở lại ổ khớp được, do co thắt cơ và do đĩa khớp chèn phía sau lồi cầu. Nếu trật khớp đòi hỏi cần phải nắn chỉnh thì được gọi là trật khớp thật sự. Nếu nguyên nhân của trật khớp không được điều trị thì trật khớp dễ tái phát do sự giãn khớp.

       Trong trật khớp thật sự thì sờ trước bình tai thấy ổ khớp rỗng. Với thủ thuật nắn chỉnh thông thường (thủ thuật Nelaton) đẩy hàm xuống dưới sau đó ra sau lên trên đưa vào đúng khớp thì bệnh nhân sẽ hết đau ngay lập tức.

       Trong trường hợp trật khớp đến muộn thì cần phải tiêm tê khớp và hõm sigma xương hàm dưới để nắn chỉnh, đôi khi cần thì phải gây mê toàn thân. Sau đó phải băng cằm đầu trong một vài ngày để dự phòng tái phát.

       Đôi khi giai đoạn tiến triển lại được đi tiếp theo bằng một giai đoạn há miệng hạn chế làm cho việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn.

Bất thường về cấu trúc:

Chuyển động của phức hợp lồi cầu đĩa khớp có thể bị rối loạn do những bất thường về cấu trúc bao hoạt dịch (dính) hay bất thường cấu trúc đĩa khớp (thoái hóa nhầy, thủng).

---

Bất thường của bao khớp (dính khớp):

Do tân tạo tổ chức đặc biệt là của bao hoạt dịch làm đĩa khớp dính vào xương thái dương (ở phần trước) hay đầu của lồi cầu (ở phần sau) (Hình 1.10). Có hai dạng:

 

– Dính không đáng kể, tự phát và hồi phục: xuất hiện sau một giai đoạn bất động khớp (nhất là khi ngủ), biến mất sau khi há miệng to (ví dụ như ngáp), đôi khi cũng gây ra tiếng kêu khớp. nó dễ tái phát và tiến triển sang dạng tiếp theo.

       – Dính nhiều, cần phải được điều trị thực sự: Xảy ra sau chấn thương, can thiệp phẫu thuật, làm há miệng hạn chế kéo dài.

Bất thường của đĩa khớp: Trong số những bất thường này thì có:

          – Thoái hóa nhầy: Có thể xác định được khi khám lâm sàng (có bệnh cảnh di lệch đĩa khớp hồi phục và không hồi phục), cận lâm sàng (IRM) giúp xác định bất thường về cấu trúc của đĩa. Chẩn đoán xác định dựa vào phẫu thuật và tế bào học (Hình 1.11).

            – Thủng: Do hậu quả của di lệch đĩa khớp không hồi phục cũ và do vượt quá khả năng chịu đựng của dây chằng sau đĩa (có chức năng bảo vệ đĩa). Thủng thường xảy ra ở phần ngoài của dây chằng sau. Thủng ở trung tâm đĩa rất hiếm gặp.

---