Bệnh nguyên bệnh loạn năng thái dương hàm
Bệnh nguyên Loạn năng thái khớp dương hàm thường đòi hỏi có sự kết hợp của nhiều yếu tố: Yếu tố tại chỗ là nguyên nhân quan trọng nhất và làm khởi phát bệnh. Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiết cho yếu tố tại chỗ gây bộc phát bệnh.
Sự biểu hiện của 3 yếu tố này trên từng người lại khác nhau, khả năng thích ứng của bộ máy nhai cũng khác nhau. Ngoài ra trên cùng một người thì nó cũng còn tùy thuộc vào từng giai đoạn.
Trong một số trường hợp thì có thể không tìm thấy nguyên nhân.
1. Yếu tố tại chỗ:
Nguyên nhân chính là rối loạn khớp cắn, tuy nhiên rối loạn tư thế và tổn thương bộ máy nhai lại hay gặp hơn.
Mặc dù tần số rối loạn cắn khớp xuất hiện tương đương giữa 2 nhóm: bệnh nhân Loạn năng thái dương hàm và người khỏe mạnh, tương đương giữa nam và nữ. Nhưng nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò không thể chối cãi của rối loạn cắn khớp trong Loạn năng thái dương hàm, vì vậy điều trị ở những bệnh nhân này thì chủ yếu là điều trị khớp cắn.
Miêu tả cơ chế dẫn đến rối loạn khớp cắn từ đó dẫn đến Loạn năng thái dương hàm thì rất cần thiết cho việc nghiên cứu nguyên tắc điều trị những bất thường về khớp cắn.
Những bất thường cắn khớp gây rối loạn sự thăng bằng và hoạt động chức năng của bộ máy nhai theo 3 cơ chế:
– Làm hàm dưới bị lệch sang bên khi khép hàm về tư thế lồng múi tối đa (tư thế lồng múi tối đa không trùng với khớp cắn ở tương quan trung tâm), do có điểm chạm sớm.
– làm cho hàm dưới không thăng bằng ở tư thế lồng múi tối đa (do mất răng, hàn kênh hay do làm răng giả không đúng).
– Làm giảm biên độ hoạt động chức năng (cản trở nhai), do phản ứng tránh răng đau (viêm tủy, viêm quanh cuống, viêm quanh răng…) hay do cản trở cắn (mọc răng khôn, răng số 6 bị nhổ sớm làm cho làm răng số 7 bị lệch gần và răng đối diện thòng xuống) (Hình 6.1).
Những bất thường cắn khớp thì rất có hại nhất là khi có sự mất cân xứng tư thế (hàm dưới bị lệch sang bên khi cắn lại) hay mất cân xứng chức năng (khi nhai, nói) của hàm hàm dưới. Sự mất cân xứng này đóng vai trò chủ đạo trong việc xuất hiện LNTDH do khớp thái dương hàm thích nghi rất kém theo hướng ngang.
Hàm dưới bị lệch sang bên ở tư thế lồng múi tối đa:
Hàm dưới bị lệch sang bên khi trượt từ khớp cắn ở tương quan trung tâm sang tư thế lồng múi tối đa. ở khớp thái dương hàm thì nó biểu hiện bằng vị trí của lồi cầu ở tương quan trung tâm không trùng với vị trí của lồi cầu khi khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa, sự không trùng nhau này có thể xác định được khi ghi trục khớp hoặc khi định vị hàm dưới trên giá khớp.
Hàm dưới lệch sang bên biểu hiện bằng điểm chạm sớm và không trùng nhau của khớp cắn ở tương quan trung tâm và tư thế lồng múi tối đa.
Điểm chạm sớm:
Điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm là điểm chạm sớm khớp cắn, nó được định nghĩa là những điểm chạm khớp cắn phía sau xuất hiện trước khi xảy ra tư thế lồng múi tối đa, khi khép hàm. Hàm dưới sẽ tránh những điểm chạm sớm ở khớp cắn tương quan trung tâm bằng phản xạ đưa lệch sang bên khi khép hàm để đến ngay lập tức tư thế lồng múi tối đa mà không qua khớp cắn tương quan trung tâm. Sự đưa lệch sang bên này sẽ làm các cơ đưa hàm ra trước phải hoạt động mạnh hơn.
Tư thế tương quan trung tâm không trùng với tư thế lồng múi tối đa:
Không trùng sinh lý:
Hàm dưới khi di chuyển từ tư thế tương quan trung tâm đến tư thế lồng múi tối đa phải hoàn toàn thải mái ở khớp thái dương hàm (không gây cưỡng ở khớp). Nó có biên độ khoảng vài 1/10 mm, và sự di chuyển này phải đi từ sau ra trước trong mặt phẳng đứng dọc giữa. Khi đó thì điểm chạm sớm phải xảy ra cân đối và đồng thời cả hai bên (trái – phải).
Không trùng bệnh lý:
Khi hàm dưới di chuyển không cân đối từ tư thế tương quan trung tâm đến tư thế lồng múi tối đa. Điểm chạm ban đầu chỉ ở một bên sẽ gây tình trạng cưỡng bức ở khớp thái dương hàm làm lồi cầu di chuyển theo mặt phẳng đứng ngang:
– Nếu di chuyển hoàn toàn theo hướng ngang, thì sẽ làm lồi cầu cùng bên bị căng ra ngoài và lồi cầu bên đối diện bị ép vào trong. Tình trạng này thường gặp trong trường hợp có điểm chạm sớm một bên.
– Nếu di chuyển theo hướng chéo (lồi cầu cùng bên di chuyển lên trên, ra ngoài. Lồi cầu bên đối diện di chuyển vào trong). Lồi cầu cùng bên bị căng sang bên và ép lên trên, lồi cầu bên đối diện bị ép vào trong. Tình trạng này thường gặp khi có điểm chạm sớm một bên và khớp cắn cao ở răng hàm bên đối diện.
Hàm dưới không ổn định ở tư thế lồng múi tối đa:
Do hai hàm không khớp nhau tốt (giảm đáng kể số lượng điểm chạm khớp cắn) dẫn đến cơ phải hoạt động quá tải để bù lại sự không ổn định khớp cắn này, cuối cùng dẫn đến quá tải khớp thái dương hàm.
Những thương tổn thân răng như mòn thân răng, vỡ thân răng hoặc sâu, mất răng không được thay thế, răng giả làm không tốt, thiểu sản men, lệch lạc của xương hàm cũng sẽ làm giảm sự lồng khớp răng (giảm số lượng điểm chạm khớp cắn).
Hàm dưới không ổn định ở tư thế lồng múi tối đa có thể làm rối loạn bộ máy nhai theo nhiều cách:
Làm chuyển động khép hàm không chính xác:
Nếu sự lồng múi không ổn định mỗi khi khép hàm (mặt nhai phẳng, hướng dẫn trước không đủ) thì các cơ nhai do bị kính thích quá mức sẽ không thể thích nghi với tư thế lồng múi luôn thay đổi (không lặp lại).
Không lồng khớp ở các răng sau (các răng hàm):
Khi sự nâng đỡ của răng hàm không đủ thì 2 tình trạng có thể xảy ra:
+ Những răng còn lại tạo ra sự lồng khớp đủ để ngăn những chuyển động phía sau của hàm dưới. Điều này dẫn đến làm xuất hiện những điểm tựa khớp cắn mới. Lồi cầu di chuyển lên trên ra trước làm quá tải ụ thái dương (éminence temporal)
+ Những răng còn lại không đảm bảo được một sự lồng khớp đủ để ngăn những chuyển động phía sau của hàm dưới: nhóm răng cửa nanh trên tạo ra một mặt phẳng trượt làm nén ép lên tổ chức sau đĩa khớp. Bó dưới của cơ chân bướm ngoài (cơ duy nhất giữ thăng bằng tư thế của lồi cầu) nhanh chóng bị co thắt.
Thay đổi kích thước dọc khớp cắn:
Những thay đổi kích thước dọc khớp cắn ít sẽ không không dẫn đến rối loạn bộ máy nhai. Trên lâm sàng người ta thấy giảm kích thước dọc rất thường gặp
– Giảm kích thước dọc: tự phát hay do điều trị. Nó có thể:
+ Từ từ:
* Do răng – xương ổ răng: sâu răng, gãy răng, mất răng, răng bị nghiêng…..v.v. Mòn răng do nghiến răng thường không làm mất kích thước dọc do răng mọc liên tục để bù lại.
* Do xương hàm: infragnathie molaire, loại mặt hình lưỡi cày.
+ Đột ngột:
* Do điều trị nắn chỉnh răng với việc nhổ và làm bằng mặt phẳng cắn.
* Do làm răng giả.
* Do mài răng không đúng.
Giảm kích thước dọc nhiều sẽ tác động chủ yếu lên chức năng của lưỡi do giảm thể tích của khoang miệng.
– Tăng kích thước dọc: nguyên nhân là do điều trị (do tăng khoảng cách từ tư thế tương quan trung tâm đến tư thế lồng múi tối đa), do nắn chỉnh răng, do làm răng giả, do phẫu thuật không đúng. Tăng kích thước dọc dẫn đến lún răng để bù lại.
Thay đổi kích thước dọc khớp cắn nếu như cân đối thì thường được bộ máy nhai dung nạp. chỉ những thay đổi nặng, đột ngột và nhất là không cân đối 2 bên (khớp cắn kênh một bên, ngay cả kênh rất nhẹ) có thể gây bệnh trên.
Cản trở nhai:
Cản trở nhai là một tiếp xúc cắn gây sang chấn xuất hiện khi hàm dưới đưa ra trước và sang bên.
Bệnh sinh:
Một cản trở cắn càng có hại hơn nếu:
– Xuất hiện đột ngột (chụp, mất răng, sâu răng, nắn chỉnh răng ….).
– Xuất hiện chỉ ở một răng, thì nó hoặc sẽ làm tổn thương răng này (mòn, lung lay, vỡ) hoặc sẽ gây ra phản xạ nhai tránh răng này.
– Xuất hiện ở các răng cối: do lực nhai tác động lên những răng này lớn hơn những răng cửa.
– Xuất hiện khi sắp ở tư thế tư thế lồng múi tối đa: vì nó rất thường gặp (cản trở chức năng). Ngược lại cản trở không chức năng xuất hiện khi hai hàm cắn chặt thì không có hại vì nó nó rất hiếm khi xuất hiện.
– Xuất hiện bên không làm việc.
Cản trở cắn rất hại cho răng có cản trở, và nhất là cắn trở cắn làm thay đổi giới hạn hoạt động chức năng do nó gây nên phản xạ tránh những cản trở này. Chính những phản xạ tránh cản trở lại gây nên rối loạn bộ máy nhai do làm mất đồng vận cơ và làm căng khớp.
Những cản trở có hại có thể ở phía trước (cản trở trước) hoặc phía sau (cản trở sau). Khi hàm đưa sang bên những cản trở sau có thể ở bên làm việc hoặc bên không làm việc. Khi hàm đưa ra trước thì cản trở có thể xuất hiện ở một bên hoặc cả 2 bên.
* Cản trở ở răng trước: xuất hiện khi hàm đưa ra trước hoặc sang bên, biểu hiện bằng một nét mòn ở mặt tiền đình răng cửa hoặc răng nanh hàm dưới. Kiểu loạn năng phía trước này sẽ làm mòn các răng đối và gây ra phản ứng tránh làm rối loạn hệ thống thần kinh cơ (gây co thắt) và căng ở khớp (lồi cầu không tiếp xúc với đĩa khớp).
* Cản trở ở răng sau:
Khi đưa hàm ra trước: một bên hay hai bên, nó càng có hại nếu chỉ xảy ra ở một răng phía sau. Nó làm răng hàm dưới bị di chuyển về phía xa.
Cản trở làm việc sang bên: nằm ở phía lồi cầu đang xoay. Nó có thể:
– Sinh lý: nếu phân bố đều trên nhiều răng sát nhau “chức năng nhóm”, đôi khi nó phân bố trên toàn bộ bên làm việc.
– Bệnh lý: nếu nó xuất hiện chỉ trên một răng sau.
Cản trở bên không làm việc: Nó gây sang chấn hơn so với cản trở bên làm việc do: – Chuyển động sẽ đẩy trục răng đối ra xa hơn.
– Tốc độ chuyển động của bên không làm việc lớn hơn nhiều so với bên làm việc. Theo Valentin Thì lực truyền lên răng bên không làm việc lớn hơn bên làm việc 3,5 lần.
Mặt khác, những cản trở này cản trở chuyển động sang bên và gây phản ứng tránh trở ngại. Nó cũng làm thay đổi quỹ đạo lồi cầu, là nguyên nhân gây bệnh.
* Một số trường hợp đặc biệt: Trong một số trường hợp đặc biệt có thể gây nên Loạn năng thái dương hàm.
Ở giai đoạn đầu của nắn chỉnh răng thường gây rối loạn khớp cắn đột ngột. Tình trạng mất thăng bằng khớp cắn này tồn tại trong suốt thời gian điều trị (nó liên tục tạo ra cản trở cắn). khi kết thúc điều trị nắn chỉnh không phải lúc nào cũng đạt được một khớp cắn thăng bằng. Điều trị nắn chỉnh răng mang những đặc điểm của một rối loạn khớp cắn thực nghiệm, cho nên điều trị nắn chỉnh răng ở người lớn thì khó hơn nhiều so với trẻ em.
Trong số những bệnh nhân bị rối loạn chức năng khớp cắn, thì hay tìm thấy có tiền sử điều trị nắn chỉnh răng:
– Trong quá trình điều trị nắn chỉnh thì thường xuất hiện tiếng kêu khớp, đó là do chuyển động của hàm dưới tránh điểm chạm sớm. Và tiếng kếu khớp sẽ biến mất khi điều trị kết thúc.
– Sau khi nhổ răng cối nhỏ ở những trường hợp có class II-2 nhất là khi có khớp cắn sâu, sẽ làm cho hàm dưới không thể nào đạt lại được liên quan Class I. Nhổ răng một bên trên bệnh nhân có xương hàm cân xứng hay nhổ răng 2 bên ở bệnh nhân có xương hàm không cân xứng sẽ làm rối loạn chức năng nhai và gây Loạn năng thái dương hàm.
– Vẫn cố duy trì toàn bộ hàm răng (đặc biệt là răng cối nhỏ) trong những trường hợp mất hài hòa răng – hàm do răng to.
– Những bệnh nhân có bệnh lý ở phần xương nhưng không được phát hiện để điều trị mà chỉ được điều trị nắn chỉnh răng.
– Tăng sản hay thiểu sản lồi cầu (khó phát hiện trước 12 tuổi).
– Class III xương hàm (chỉ được điều trị nắn chỉnh răng).
– Mất cân xứng phần sọ mặt.
Mặc dù theo Bell thì điều trị nắn chỉnh răng không làm tăng nguy cơ mắc Loạn năng thái dương hàm. Tuy nhiên ta cũng cần phải tạo ra một khớp cắn ổn định để duy trì được kết quả điều trị.
* Bất thường khớp cắn do xương hàm: Những bất thường ở phần xương và lồi cầu có thể là nguyên nhân gây bệnh LNTDH.
– Biến dạng xương hàm trên và dưới: xương hàm trên và dưới có mối liên quan tương hỗ trong không gian, ảnh hưởng trực tiếp đến liên quan cắn. Điều này giải thích tỷ lệ bệnh nhân bị Loạn năng thái dương hàm cao khi có biến dạng xương hàm.
Bất thường theo chiều trước sau (Sagital): Dựa vào tương quan xương bình thường là class I.
– Class II xương: xương hàm trên nằm lệch về phía trước so với xương hàm dưới (hay xương hàm dưới nằm quá ra sau so với xương hàm trên). Với 2 tiểu loại:
+ Tiểu loại II-1 (răng cửa ngả trước, không có hướng dẫn răng cửa) thường kèm theo những rối loạn nuốt, hàm không ổn định và khuynh hướng đưa hàm răng trước để bù lại.
+ Tiểu loại II-2: (răng cửa ngả sau, tăng hướng dẫn răng cửa tạo ra cản trở đưa hàm ra trước dễ dẫn đến Loạn khớp thái dương hàm và nén ép tổ chức sau đĩa khớp, di lệch đĩa khớp). Lồi cầu thái dương (góc lồi cầu) thường nhô cao (tăng góc trượt lồi cầu).
– Class III xương: hàm trên nằm quá ra sau so với hàm dưới (tương quan hàm dưới nằm quá ra trước so với hàm trên), hướng dẫn ngược răng cửa (có thể có hay không có trượt ra trước) và khớp cắn đối đầu. Kiểu liên quan xương hàm đầu đối đầu hay trượt ra trước thường có lồi cầu thái dương dẹt cọng với giãn tổ chức dây chằng dễ dẫn đến trật khớp thái dương hàm.
Như vậy, lệch lạc theo chiều trước sau của xương hàm (Class II hay III) làm thay đổi sự ổn định của cung hàm ở tư thế lồng múi tối đa, làm dễ xuất hiện cản trở cắn do rối loạn hướng dẫn răng cửa.
Bất thường theo chiều đứng (kích thước dọc):
– Tăng hay giảm kích thước dọc đều có thể gây Loạn năng thái dương hàm một khi nó kết hợp với những bất thường của hướng dẫn răng cửa:
+ Khớp cắn hở (không có hướng dẫn răng cửa) kèm với tăng kích thước dọc (nhai phía sau phối hợp với những những rối loạn nuốt).
+ Khớp cắn sâu (Tăng hướng dẫn răng cửa) làm nhai theo chiều đứng gây chèn ép lên tổ chức sau lồi cầu.
Bất thường theo chiều ngang:
Những khớp cắn không cân xứng (ví dụ: liên quan class I một bên, class II bên còn lại) dù nó có nguyên nhân từ răng, xương hàm hay nền sọ do làm mất thăng bằng hoạt động chức năng cơ và khả năng thích ứng của khớp theo chiều ngang.
– Biến dạng lồi cầu: quá sản, thiểu sản, hay không có lồi cầu đều có thể dẫn đến Loạn năng thái dương hàm do:
+ Lồi cầu có vị trí bất thường (trong trường hợp lồi cầu quá sản to, nằm về phía sau làm chèn ép tổ chức sau đĩa khớp).
+ Hậu quả của biến dạng lồi cầu trên khớp cắn và lồi cầu phía đối diện.
Bình thường khoảng cách từ gai Spix đến chỏm lồi cầu, mỏm vẹt và góc hàm thì bằng nhau (gai Spix cách đều chỏm lồi cầu, mỏm vẹt và góc hàm).
Quá sản lồi cầu thường biểu hiện rõ sau lứa tuổi dậy thì do sự phát triển sơ khởi của sụn khớp dưới tác dụng của Hormon tăng trưởng. Sự tăng hoạt của các tế bào tạo xương này có thể xác định được khi chụp nhấp nháy đồ xương, và xét nghiệm này cho phép phân biệt dạng hoạt động của những thể bất hoạt (hậu quả của điều trị).
Có 2 dạng quá sản lồi cầu: quá sản theo chiều đứng hay gặp và quá sản theo chiều ngang ít gặp hơn.
Quá sản lồi cầu theo chiều đứng sẽ làm mất cân xứng mặt. Ở phía bên có quá sản lồi cầu: tăng chiều cao tầng mặt dưới, lồi góc hàm, giảm độ cong của bờ nền xương hàm, sệ mép, đôi khi cằm lệch sang một bên.
Quá sản lồi cầu theo chiều ngang sẽ làm mặt mất cân xứng và cằm lệch sang bên đối diện mà không có dấu hiệu tăng sản xương hàm một bên.
Tóm lại bệnh lý của lồi cầu có ảnh hưởng xấu đến khớp thái dương hàm do làm loạn năng khớp cắn hơn là do chính biến dạng của lồi cầu. Về lâu dài bệnh nhân có thể thích nghi được với kiểu biến dạng này nhờ vào khả năng thích nghi về giải phẫu và thăng bằng của bộ máy nhai.
Khớp cắn sai chức năng:
Sai lệch chức năng là những vận động kéo dài và lặp đi lặp lại, được thực hiện một cách hỗn loạn so với chức năng bình thường. Nó làm gia tăng những lực quá tải tĩnh (co thắt cơ) hay động (nghiến răng). Những lực này có thể được quan sát thấy ở cả trên người bình thường, người căng thẳng thần kinh hay trên người loạn thần. Chính những thụ thể của dây chằng quanh răng mất khả năng bảo vệ đã cho phép tăng ngưỡng của cảm nhận bản thể, cho phép xuất hiện những lực quá tải.
Nếu sự mất ổn định khớp cắn thường dẫn đến Loạn năng thái dương hàm, thì sai lệch chức năng ngược lại làm tăng sự ổn định khớp cắn, cho phép cơ nhai đạt được hiệu quả tối đa. Sai chức năng gặp ở người mất nhiều răng, những răng còn lại tăng nhạy cảm hoặc tổ chức quanh răng yếu.
Trong một quần thể lành mạnh thì sai chức năng rất hay gặp. Nó chỉ trở nên bệnh lý trên một cá thể khi xuất hiện một cách liên tục và kéo dài (làm xuất hiện những mặt mòn).
Cắn chặt răng:
Bệnh nhân cắn chặt hai hàm do cơ co thắt mạnh và kéo dài nhưng không gây nghiến răng. Tình trạng này thường gặp ở người già, đôi khi kéo dài trong giấc ngủ, có nguồn gốc từ căng thẳng thần kinh. răng cắn chặt thường xảy ra ở khớp cắn trung tâm.
Tình trạng này để lại những hậu quả chủ yếu ở cơ (phì đại cơ) và tổ chức quanh răng. Mòn toàn bộ hàm răng và không rõ ràng.
Nghiến răng:
Biểu hiện bằng chuyển động cọ sát và nghiến răng ban ngày hay ban đêm mà không liên quan đến nhai sinh lý. Nghiến răng hay gặp và có thể ở mọi lứa tuổi. Nó có thể thấy ở trẻ em (do khớp cắn chưa ổn định: hướng dẫn răng cửa đang hình thành, một phần không có răng, răng sữa lung lay). Tăng hoạt động của cơ làm tăng đáng kể lực nhai.
Biểu hiện bằng chuyển động cọ sát và nghiến răng ban ngày hay ban đêm mà không liên quan đến nhai sinh lý. Nó thường gặp, ở mọi lứa tuổi. Nó có thể thấy ở trẻ em (do khớp cắn chưa ổn định: hướng dẫn răng cửa đang hình thành, một phần không có răng, răng sữa lung lay). Tăng hoạt động của cơ làm tăng đáng kể lực nhai.
Nghiến răng có thể xuất hiện ban ngày hay ban đêm. khi bệnh nhân tỉnh thì sẽ cố khống chế nghiến răng, nhưng khi ngủ thì nghiến răng sẽ kéo dài do tăng ngưỡng cảm thụ bản thể ở răng, dẫn đến quá tải với các biểu hiện trên bộ máy nhai: cơ (co thắt và đau), khớp thái dương hàm ( thay đổi vị trí dĩa khớp), tổ chức quanh răng (tiêu quanh răng), răng (mòn răng chủ yếu ở nhóm răng cửa nanh, một số trường hợp có thể dẫn đến cụt toàn bộ thân răng). Trong đó cơ là thành phần dễ bị tổn thương nhất, và thường chỉ biểu hiện ở cơ.
Nghiến răng là một bệnh lý thần kinh – răng hàm mặt (do kích thích quá mức thần kinh trung ương) do stress hơn là do rối loạn khớp cắn. Khó có thể xác định nghiến răng là do nguyên nhân thần kinh trung ương hay do khớp cắn do tình trạng tự điều trị của bộ máy nhai:
– Do nguyên nhân thần kinh: hoạt động của cơ miệng mặt liên quan chặt chẽ với tình trạng tâm lý của con người (tình trạng tâm lý này lại ảnh hưởng tới sự dẫn truyền thần kinh từ sọ đến cơ nhai). Yếu tố tâm lý có vai trò vượt trội trong hoạt động tự điều trị và việc xuất hiện nghiến răng. Yếu tố này phụ thuộc vào những stress của quá trình sống hàng ngày trong xã hội hiện đại. Vả lại những giả thuyết hiện nay ghi nhận sự thiếu Mg hay sự rối loạn chuyển hóa serotonin.
– Do nguyên nhân khớp cắn: là những yếu tố gợi ý cổ điển. Quả vậy, những bất thường khớp cắn thì không phải luôn gây nghiến răng (nghiến răng không phải luôn có nguồn gốc từ rối loạn khớp cắn).
+ Điểm chạm sớm (thân răng cao…..) và cản trở nhai (răng khôn mọc trồi lên, không có hướng dẫn răng nanh……) thường là nguyên nhân (bệnh nhân có xu hướng mài mòn cản trở). Sai chức năng có thể làm xuất hiện một rối loạn khớp cắn tiềm tàng do mất bù bộ máy nhai.
Những sai chức năng khác:
– Do tâm lý: mút ngón tay, cắn móng tay, loạn vân động lưỡi, cắn má, tựa tay hay dụng cụ lên một hay nhiều răng kéo dài, thói quen đưa môi má vào giữa hai hàm (làm giảm kính thước dọc để bù lại).
– Do thở: thở miệng kéo dài dẫn đến rối loạn tư thế hàm dưới (khô miệng, rối loạn nuốt và lưỡi ở vị trí bất thường).
– Do nghề nghệp: thợ sửa giày, thợ dệt thảm, nhạc công thổi kèn, thể thao
– Do thói quen: nhai kẹo cao su, hút thuốc bằng tẩu.
Những sai lệch chức năng là triệu chứng của một tâm lý dễ bị tổn thương hay một bất thường khớp cắn và nó là một trong những nguyên nhân chính gây Loạn năng thái dương hàm. Những sai lệch chức năng cần phải được phát hiện vì nó là chống chỉ định tương đối của điều trị không bảo tồn.
Những nguyên nhân ở xa khác:
– Tổn thương dây thần kinh sinh ba (ở thần kinh trung ương hay trên đường đi của dây), tổn thương cơ (bệnh lý cơ) đều có thể là nguyên nhân do rối loại chức năng cơ.
– Liệt mặt cản trở ăn nhai (nhai bên đối diện) .
Những bất thường về tư thế:
Những bất thường về tư thế, cơ năng hay thực thể đều có thể làm thay đổi tư thế của hàm dưới, làm dễ xuất hiện Loạn năng thái dương hàm, hay làm nặng thêm hoặc kéo dài Loạn năng thái dương hàm.
Những bất thường cơ năng:
Những tư thế có hại có thể được hóa giải từ từ trong ngày. Những tư thế nghề nghệp có hại (nhạc sĩ violon, người trực tổng đài……) sẽ được hóa giải khi bệnh nhân ngủ.
Khi ngủ nếu nằm sấp thì bắt buộc phải quay đầu sang một bên để thở, tì ép lên một bên hàm dưới, đẩy một bên hàm ra trước, làm chèn ép lên tổ chức sau đĩa khớp bên đối diện, dẫn đến co thắt phản xạ của cơ chân bướm ngoài.
Những bất thường thực thể:
Những bất thường về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng) tự phát hay thứ phát làm rối loạn tư thế đều có thể tạo điều kiện cho việc xuất hiện Loạn năng thái dương hàm.
Chấn thương:
Khoảng 20% bệnh nhân có Loạn năng thái dương hàm có tiền sử chấn thương hàm mặt (Henry, Katzberg 1980).
Chấn thương sẽ gây đụng dập ở khớp thái dương hàm. Những cú gập cổ đột ngột, gãy vùng lồi cầu, há miệng thụ động quá mức (khi gây mê đặt nội khí quản) hay gãy xương hàm mặt làm thay đổi khớp cắn.
Đụng dập khớp thái dương hàm:
Đụng đập khớp thái dương hàm gây bệnh do làm tổn thương tổ chức sau đĩa khớp, dây chằng đĩa khớp hay chính đĩa khớp. Nó cũng có thể gây Loạn năng thái dương hàm trên một khớp thái dương hàm đã yếu do làm giảm khả năng thích ứng của khớp.
Tổn thương tại khớp:
– Tổn thương vùng giữa các dây chằng (zone interlaminaire) kèm theo viêm tổ chức sau đĩa khớp, đẩy lồi cầu về phía trước và gây phản xạ co thắt (chủ động) của tổ chức neo giữ đĩa khớp.
– Rách dây chằng đĩa khớp (dây chằng sau dưới và dây chằng ngoài, dây chằng trong: ailerons lateral ou medial).
– Rách, thủng đĩa khớp dễ dẫn đến xơ cứng khớp do làm mất tính trơn đàn hồi của khớp và để cho những mặt xương tiếp xúc trực tiếp với nhau.
Làm mất khả năng tái cân bằng trên một khớp đã yếu trước đó.
Gập cổ đột ngột:
Chấn thương cột sống cổ do những cú gập cổ đột ngột có thể dẫn đến Loạn năng thái dương hàm, nhưng thường không được để ý đến khi khai thác tiền sử:
– Nếu sốc từ phía sau thì đầu tiên đầu ngửa ra sau làm cho miệng há to đột ngột (do quán tính của hàm dưới), kéo giãn tổ chức khớp. ở thì tiếp theo thì đầu gập về phía trước, miệng ngậm lại đột ngột (do đầu bị gập về phía trước, hay do hàm dưới bị ngực chặn lại, hay do hàm dưới bị chặn lại bởi volant xe….) làm cho lồi cầu nén lên tổ chức sau đĩa khớp (Hình 6.5).
– Nếu sang chấn từ trước thì lồi cầu nén lên tổ chức sau đĩa khớp trước, rồi sau đó tổ chức khớp mới bị kéo giãn.
Như vậy khi bị gập cổ đột ngột thì chấn thương chấn thương cột sống thường kèm với tổn thương khớp thái dương hàm. Tổn thương này thường xuất hiện muộn, khoảng 4 tháng sau chấn thương. Nó đôi khi bị nhầm với chấn thương cột sống cổ. Về giải phẫu bệnh, theo một nghiên cứu của Weinberg (1987): 48% trường hợp có di lệch đĩa khớp hoàn nguyên; 32% trường hợp có di lệch đĩa khớp không hoàn nguyên, 4% trường hợp có thủng đĩa khớp; 12% không có tổn thương thực thể ở khớp nhưng lại có rối loạn cơ.
Ngoài ra khi bị những cú sốc gập cổ thì bệnh nhân cũng có thể bị những rối loạn hội tụ nhãn cầu
Gãy vùng lồi cầu xương hàm dưới:
Từ lâu người ta biết rằng những di chứng của gãy cổ lồi cầu, nhất là gãy một bên thường dẫn đến Loạn năng thái dương hàm (phía đối diện).
Gãy lồi cầu thường do những sang chấn vào cằm. gãy lồi cầu được chia làm 3 thể: gãy cổ lồi cầu thấp, cao và gãy trung tâm.
Gãy cổ lồi cầu thấp:
Đường gãy đi bên ngoài khớp, chéo xuống dưới, ra sau và ra ngoài. Lồi cầu thường bị kéo ra trước và ra ngoài, cành lên bị kéo lên trên và ra sau làm 2 đầu gãy chồng lên nhau, giảm chiều cao của cành lên, tuy nhiên đĩa khớp thường không bị tổn thương
Gãy cổ lồi cầu cao:
Đường gãy đi qua cổ lồi cầu giải phẫu, phần sau đi trong bao khớp. Lồi cầu thường bị cơ chân bướm ngoài kéo ra trước, vào trong làm giảm chiều cao cành lên nhưng ít hơn thể gãy cổ lồi cầu thấp. Trong trường hợp lồi cầu bị kéo nhiều thì nó có thể làm tổn thương hệ thống dây chằng quanh khớp và đĩa khớp bị di lệch về phía trước.
Gãy lồi cầu trung tâm:
Vỡ đầu lồi cầu, chiều cao cành lên bị giảm ít. Đĩa khớp bị tổn thương nhất là ở chu vi, dẫn đến xơ cứng ở chu vi. Hình thành một ổ khớp mới ở trong khối xơ cứng.
Tất cả những gãy vùng lồi cầu đều có thể dẫn đến:
– Loạn năng thái dương hàm cùng bên gãy do đĩa khớp bị kéo ra trước, tổn thương đĩa khớp, bề mặt lồi cầu, thái dương.
– Loạn năng thái dương hàm bên đối diện do giảm chiều cao cành lên hay do tăng vận động khớp bù trừ.
Điều trị chức năng cho phép bất động 2 đầu gãy trong 1 thời gian ngắn (lúc đầu liên tục, sau đó chỉ bất động ban đêm) để chống co cứng cơ nhai và tạo điều kiện cho vận động hàm dưới. Chỉ định của điều trị chức năng thì rất rộng gồm: Gãy cổ lồi cầu trung tâm, gãy cổ lồi cầu cao ít di lệch, gãy cổ lồi cầu thấp không di lệch và sau khi phẫu thuật vào khớp thái dương hàm.
Chỉ định phẫu thuật trong 2 trường hợp:
– Gãy cổ lồi cầu thấp có di lệch, ngắn chiều cao cành lên: cần mổ, nắn chỉnh và kết hợp xương. Thường thì đĩa khớp không bị tổn thương, và phục hồi được hoàn toàn chức năng khớp.
– Gãy cổ lồi cầu cao, gập góc 900: cần mổ nắn chỉnh kết hợp xương, đưa đĩa khớp về đúng vị trí nếu bị di lệch.
Há miệng thụ động quá mức:
Khi banh miệng để đặt nội khí quản trong 1 thời gian ngắn thì thường ít gây sang chấn. Ngược lại khi banh miệng kéo dài (cắt Amydale, mổ hàm ếch, nhổ răng …..) thì thường gây sang chấn khớp. Vì vậy nên đo độ há miệng trước khi mổ. Và khi mổ thì không nên banh miệng quá giới hạn này.
Gãy xương hàm không được điều trị tốt:
Những trường hợp gãy xương hàm (ngoài khớp TDH) liền cal xấu đều có thể gây Loạn năng thái dương hàm. Vì vậy khi điều trị gãy xương hàm thì cần phải tìm lại khớp răng đúng.
-
Rối loạn tâm lý:
Lo lắng và những rối loạn tâm lý khác có vai trò như là những chất xúc tác cho rối loạn khớp thái dương hàm, do nó làm giảm ngưỡng (khả năng) đề kháng của bộ máy nhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức năng.
Theo những điều tra gần đây thì khoảng 20% bệnh nhân bị Loạn năng thái dương hàm có biểu hiện rối loạn tâm thần. Và rối loạn bộ máy nhai là một trong những triệu chứng của những rối loạn tâm thần này.
Kết án một người bị Loạn năng thái dương hàm thì cũng giống như bảo họ bị thái hóa cột sống, béo phì mãn tính, loét tá tràng, tăng huyết áp. Thường phần lớn bệnh nhân là phái nữ, có địa vị cao trong xã hội, chủ cơ quan và gia đình, nên hay chịu tác động của stress.
Rối loạn tâm lý thường dẫn đến những sai lệch chức năng (nghiến chặt hai hàm hay tật nghiến răng). Vì vậy cần phải chú ý đến nguyên nhân này sau khi mài chỉnh khớp cắn.
-
Nguyên nhân toàn thân:
Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này. Trong một số trường hợp ta có thể phát hiện được những rối loạn chuyển hóa hay nội tiết, là một trong những nguyên nhân của Loạn năng thái dương hàm hay gặp ở phụ nữ trẻ (do ảnh hưởng của hormon).
Lứa tuổi cũng đóng vai trò quan trọng: ở trẻ em thì khả năng dung nạp cao do lồi cầu đang phát triển, có khả năng thích nghi về giải phẫu và chức năng cao. Khả năng thích nghi và dễ uốn nắn của khớp thái dương hàm sẽ giảm dần theo lứa tuổi.
Một trong những yếu tố cần chú ý nữa là rối loạn vi lượng do dinh dưỡng (thiếu Magnesium…..) hay do nội tiết (ảnh hưởng của oestrogen….).
-
Tự phát:
Trong 20% Loạn năng thái dương hàm thì không tìm ra nguyên nhân và nó được xem là không có nguyên nhân.
Kết luận:
Bệnh nguyên của Loạn năng thái dương hàm phụ thuộc vào sự kết hợp của 3 nhóm yếu tố: tại chỗ (thường là do mất cân xứng khớp cắn), tâm lý và toàn thân.
Nếu bộ máy nhai này thích nghi được với những nguyên nhân này thì sẽ không có Loạn năng thái dương hàm. Ngược lại nếu nó không thích ứng được thì sẽ gây bệnh với các tổn thương tại khớp và ngoài khớp.
Ranghammat.com trân trọng cảm ơn đã quan tâm để biết thêm các bệnh khác hay gặp trong răng hàm mặt xem tại đây. !!!
