Điều trị phẫu thuật bệnh loạn năng thái dương hàm
phẫu thuật loạn năng thái dương hàmĐiều trị phẫu thuật chỉ định cho những bệnh nhân có tổn thương không hồi phục, tiếp tục đau sau khi đã được trị liệu tích cực bằng các phương pháp khác:
>> Điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm bằng : Điều trị cấp cứu; Chọn lựa tư thế phục hồi khớp cắn; Nội soi
>> Điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm bằng máng nhai.
>> Điều trị loạn năng thái dương hàm bằng cách cân bằng khớp cắn vĩnh viễn
>> Các điều trị phối hợp trong điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm
Phẫu thuật nhằm tái lập lại chức năng khớp thái dương hàm, phẫu thuật liên quan chủ yếu đến đĩa khớp và các diện xương tổn thương hay dị dạng. Do kém hiểu biết về tính phức tạp giải phẫu và sinh lý bộ máy nhai, chính khớp thái dương hàm phải trả giá nặng nề, chịu sự can thiệp phẫu thuật có nguồn gốc từ phẫu thuật chỉnh hình chung: cắt bỏ đĩa khớp là một ví dụ buồn. Khả năng chịu đựng của khớp, thích nghi của bộ máy nhai trong một thời gian dài che dấu những tác hại này.
Chỉ định phẫu thuật ngày càng hạn chế do sự tiến bộ của điều trị nguyên nhân, nhất là điều trị khớp cắn, nội soi khớp điều trị. Nhưng phẫu thuật khớp vẫn còn là điều trị cứu cánh duy nhất cho nhiều trường hợp.
Tái lập giải phẫu và chức năng của khớp sẽ thất bại nếu như nguyên nhân của rối loạn chức năng không được loại bỏ đồng thời.
Phẫu thuật khớp thái dương hàm vẫn luôn là một phẫu thuật khó do khớp nằm sâu dưới nền sọ và có dây thần kinh mặt ôm lấy cổ lồi cầu và cung Zygoma. đường vào cổ điển qua da chỉ cho phép một phẫu trường nhỏ, cản trở các thao tác trên các cấu trúc của khớp
Phẫu thuật khớp thái dương hàm liên quan đến nhiều thành phần: đĩa khớp, bao khớp, và dây chằng, diện xương thái dương và lồi cầu xương hàm dưới.
1. Phẫu thuật đĩa khớp:
Cắt đĩa khớp thuộc về phẫu thuật bảo tồn (đặt lại đĩa khớp, néo giữ, điều trị) tổ chức đĩa khớp đóng vai trò chủ đạo trong sinh lý nhai.
Cắt đĩa khớp (Disectomie): là phẫu thuật lấy bỏ những mảnh đĩa khớp không thể giữ lại được, phần đĩa trong quá trình thái hóa nhầy, thậm chí cả phần hoàn toàn bình thường.
Là phẫu thuật hay được áp dụng nhất trong những năm 1900 – 1960 như là loại phẫu thuật giải quyết đau khớp thái dương hàm hay hư khớp có kèm đau. Cắt đĩa khớp sau đó hoặc kết hợp với dùng vật liệu thay thế hoặc thay hoàn toàn bằng phẫu thuật mặt xương.
Phẫu thuật cắt đĩa khớp thái dương hàm dựa trên nguyên tắc phẫu thuật khớp gối, với lý thuyết cho rằng khớp bị trật, biến dạng, thủng phản ứng như những vật lạ, gây viêm và đau.
Theo dõi trong thời gian dài thì thấy đau mất vĩnh viễn sau khi phẫu thuật cắt đĩa khớp, mặt dù nguy có hư khớp là không tránh được (Theo Ericksson 1985). Rõ ràng hư khớp sau phẫu thuật xuất hiện sau một thời gian dài như hư khớp tuổi già nguyên phát rải rác hay không triệu chứng.
Thật vậy phẫu thuật này để lại tỷ lệ cao tái phát đau cũng như các biến chứng khác:
▫ Giới hạn hoạt động hàm dưới (há, đưa ra trước và sang bên) với đưa lệch hàm dưới sang bên khi há miệng do cứng khớp và do lồi cầu kẹt vào đáy của ổ khớp.
▫ Tiến triển tới hư khớp (thường là dạng hư khớp tuổi già) thậm chí xơ cứng khớp.
▫ Rối loạn khớp cắn do cành cao bị nâng lên cao, tạo ra điểm chạm sớm ở răng cố cùng bên.
▫ Quá tải khớp thái dương hàm bên đối diện do phải tăng hoạt động bù. Quá tải dẫn đến giãn khớp, rồi nhanh chónh dẫn tới loạn năng thái dương hàm và hư khớp bên còn lại này.
Đưa đĩa khớp về vị trí bình thường (Repositionnement discal):
Trong hầu hết các trường hợp, nhằm kéo đĩa khớp ra sau và ra ngoài (đối với khớp di lệch ra trước và vào trong
Giai đoạn giải phóng đĩa khớp khó hay không phụ thuộc:
– Độ dính chặt vào diện xương thái dương và xương hàm dưới bằng những sợi dây chằng bao khớp.
– Đĩa gập lại.
– Biến dạng đĩa (đĩa có hai mặt lồi, đĩa hình đồng tiền).
– Sự co rút của dây chằng trước đĩa.
Vì vậy cần phải kiểm soát thường xuyên ổ khớp với một cây bóc tách đầu tù ở thì phẫu thuật này.
Trong trường hợp có dính đĩa khớp thì phẫu thuật viên phải kiên nhẫn, giải phóng cẩn thận toàn bộ đĩa trước khi kết luận tình trạng của đĩa
Việc giải phóng tổ chức dính xung quanh, nhất là giữa gờ trước đĩa và thành trước trong thường bị bỏ sót.
Tương tự, ta cũng phải chú ý làm thẳng những phần gập (nhất là phần ngoài) là một thì tinh tế.
Cố định đĩa khớp:
Sau khi đưa đĩa khớp về vị trí bình thường thì cố định đĩa khớp lại theo 3 cách:
– Gấp dây chằng sau khớp.
– Cắt bớt dây chằng sau khớp.
– Treo đĩa khớp.
Tạo hình đĩa khớp:
Chỉ định cho những trường hợp thủng đĩa khớp:
– Lỗ thủng nhỏ: Chỉ cần khâu lại.
Lỗ thủng to: cắt lọc + ghép cân cơ thái dương. Nếu thủng gần toàn bộ đĩa thì lấy bỏ đĩa + Ghép cân cơ thái dương.
. Phẫu thuật bao khớp + dây chằng:
Chỉ định cho trật khớp thái dương hàm tái diễn.
Là phẫu thuật dây chằng thái dương hàm: làm ngắn dây chằng thái dương hàm, hoặc tăng cường dây chằng bằng các vật liệu ghép tự thân.
3. Phẫu thuật tạo hình xương thái dương:
Phẫu thuật tạo hình chỏm thái dương:
Chỉ định cho trật khớp thái dương hàm tái diễn do chỏm lồi cầu cao, độ dốc lớn.
Phẫu thuật nhằm mài bớt chỏm thái dương.
Phẫu thuật làm sâu ổ khớp:
Chỉ định cho những trường hợp xơ cứng khớp tiến triển.
4. Phẫu thuật tạo hình chỏm lồi cầu:
Chỉ định cho: dị dạng lồi cầu hoặc có mục đích giải chèn ép
Có nhiều kỹ thuật khác nhau: Tạo hình bề mặt lồi cầu, mài bớt chỏm lồi cầu, cắt chỏm lồi cầu, thay bằng chỏm lồi cầu nhân tạo.
5. Phẫu thuật mở xương (osteotomy):
Chỉ định:
▫ Gãy xương hàm có lệch lạc khớp cắn không được điều trị hay điều trị phẫu thuật không tốt, không đáp ứng với điều trị không phẫu thuật.
▫ Những lệch lạc nặng xương hàm gây LNTDH không đáp ứng với điều trị không phẫu thuật.
Các phương pháp mổ: Chủ yếu là mở xương theo đường gãy cũ, mở xương hàm trên Lefort I, mở xương hàm dưới theo chiều đứng, mở xương từng phần.
