Điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm bằng máng nhai

Điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm bằng máng nhai

Máng nhai  (MN) có mục đích ngăn bệnh nhân tìm lại được tư thế lồng múi tối đa thường ngày, mà bắt họ tuân theo một tư thế lồng múi tối đa mới, với một cân băng cơ và khớp mới.

Một số giai đoạn của việc điều trị bệnh loạn năng khớp thái dương hàm khác xem chi tiết dưới đây: 

>>  Điều trị loạn năng thái dương hàm bằng : điều trị cấp cứu; Chọn lựa tư thế phục hồi khớp cắn; Nội soi 

>> Điều trị loạn năng thái dương hàm bằng  cách cân bằng khớp cắn vĩnh viễn

>>  Các điều trị phối hợp trong điều trị bệnh loạn năng thái dương hàm

>> Điều trị phẫu thuật loạn năng thái dương hàm

Loại máng nhai phủ toàn bộ (để tránh răng lung lay) là loại hay được sử dụng nhất. Theo Rozencweig 1976 thì máng nhai cho phép:

       – Tạo ra nhiều điểm chạm đều khắp .

       – Tái lập lại chiều cao cắn.

       – Sửa lại tư thế của hàm dưới.

       – Thay đổi ký ức nhai (do những thụ thể cảm giác).

       – Thay thế những răng mất.

       – Mang lại thư giãn cơ.

       – Néo giữ những răng lung lay.

       – Tránh mòn răng.

       – Giữ ổn định đĩa khớp ở vị trí sau khi nắn.

Máng nhai không gây sang chấn, không kích thích, giữ được khoảng nghỉ sinh lý, và trong trường hợp phải mang lâu thì cũng không ảnh hưởng đến các hoạt động  chức năng của miệng (nhai, nuốt).

Hiệu quả của nó phụ thuộc rất nhiều vào sự hợp tác, hiểu biết của bệnh nhân, vì vậy cần phải giải thích cẩn thận cho bệnh nhân.

Mang máng nhai sẽ gây ra 3 hiệu quả: liệu pháp tâm lý (như của giả dược), làm thư giãn cơ, tái lập lại tư thế của lồi cầu.

Tác dụng tâm lý: Theo một nghiên cứu của Grenne, trên cùng một bệnh nhân thì hiệu quả của các loại MN như sau:

       – Loại không có tác dụng lên khớp cắn: 40% thành công.

       – Tấm chặn răng cửa để giải phóng khớp cắn: 50% thành công.

       – Máng nhai phủ toàn bộ cung hàm: 80% thành công.

Điều này chứng tỏ vai trò quan trọng của tâm lý trong việc khởi phát LNTDH, và hiệu quả của những phương pháp đơn giản cho những bệnh nhân này.

Tác dụng thư giãn cơ: giúp giảm co thắt các cơ nâng hàm. và điều này đã được chứng minh khi ghi điện cơ (Clark 1979), cơ chế tác dụng chính xác của máng nhai vẫn còn chưa rõ ràng.

       Theo một nghiên cứu của Drago thì máng nhai dày 6 mm hình như là có hiệu quả hơn loại dày 2 mm. điều này chứng tỏ chiều cao của khoảng nghỉ tự do ở mỗi người rất khác nhau. Những nghiên cứu khác thì thấy chiều cao của khoảng nghỉ sinh lý khoảng 2-3 mm.

Tái lập lại vị trí lồi cầu: Trong trường hợp rối loạn chức năng tại khớp thái dương hàm thì tổ chức đĩa khớp bị di lệch (di lệch còn hồi phục) hay bị tổn thương (hư khớp).

       Máng nhai làm thay đổi tư thế của hàm dưới và lồi cầu, cho phép tái lập lại vị trí của đĩa khớp và duy trì nó ở vị trí mới, giải chén ép khớp (tổ chức sau đĩa). Kiểm tra vị trí lồi cầu trên Xquang trước và sau khi mang máng nhai, cho phép thấy được sự thay đổi vị trí của lồi cầu.

1. Đại cương :

Máng nhai có thể lắp ở hàm trên hay hàm dưới. Quá trình làm MN được thực hiện trên giá khớp, với vật liệu là nhựa tự cứng.

Vị trí: Máng nhai hàm dưới hay được sử dụng nhất, nó cho phép:

       – Tránh ảnh hưởng đến chức năng lưỡi.

       – Bảo tồn những thụ thể cảm giác ở răng cửa trên.

       – Không gây cưỡng cho rãnh khớp giữa hai xương hàm trên.

       – ít cản trở cho phát âm và thẩm mỹ, đặc biệt trường hợp phải mang lâu và liên tục.

Máng nhai hàm trên chỉ định cho trường hợp bệnh nhân có liên quan bất thường giữa các răng (bất thường cung răng hàm trên, mất răng hàm trên, lệch lạc xương hàm trên……).

Cấu tạo:

Quá trình làm máng nhai được thực hiện trên giá khớp, với vật liệu là nhựa luộc, riêng ở phần mặt nhai thì được đệm thêm bằng nhựa tự cứng.

Vật liệu: Nên dùng nhựa trong, có thể mềm hay cứng.

Máng nhai mềm: giúp tái lập một cách tự động cân bằng tư thế mà không gây cưỡng khớp cắn, nhưng nó không giúp ổn định chính xác khớp cắn. Máng nhai mềm chỉ được sử dụng trong một thời ngắn khi có các triệu chứng ở cơ cổ hay chưa có chẩn đoán chính xác. Sau đó MN mềm cần phải được thay thế bằng máng nhai cứng, sẽ mang lại một liên quan cắn tự nhiên hơn.

Máng nhai cứng: trong hầu hết trường hợp, chuyển động của hàm dưới phải được tổ chức lại xung quanh một tư thế khép hàm chính xác và ổn định. Như vậy việc sử dụng 1 MN cứng là rất cần thiết, nó là loại hay được sử dụng nhất.

Thực hiện: Máng nhai thường được làm bằng nhựa nấu trong với chiều dày 1-2 mm, phần mặt nhai được đệm thêm bằng nhựa tự cứng, quá trình đệm cũng phải được thực hiện trên giá khớp, nhựa đệm được ngắt làm 3 đoạn cách nhau ở răng cối nhỏ hai bên, để hạn chế sự thay đổi thể tích khi đông cứng, để giá khớp ở tư thế liên quan với răng đối (khớp cắn đã được nâng 1-2mm). Sau đó đệm nhựa vào chỗ thiếu. Sau khi nhựa cứng thì tiến hành mài chỉnh cho đến khi đạt được những tiếp xúc dạng điểm và thẳng hàng, ở những răng cối thì nên đạt được tiếp xúc dạng điểm ở các múi nhất là loại máng  làm thư giãn. Máng nhai phải ngắn.

Mòn: thường chỉ mang trong 1 thời gian ngắn (không quá 8 tuần) cho nên mòn không đáng kể, ngoại trừ trường hợp tật nghiến răng nặng hay mang MN để tăng chiều cao khớp cắn trong một thời gian dài. Trong những trường hợp này người ta phải sử dụng những loại nhựa chất lượng cao để hạn chế mòn. Máng nhai phải được thay mới và đệm mỗi 6 tháng.

Kiểm tra định kỳ: khi lắp máng nhai lên miệng thì chỉ mài chỉnh vừa phải, mài chỉnh kỹ chỉ thược hiện sau 1 giờ và sau 1 tuần.

       Sau khi mang 2-3 ngày thì tăng dần thời gian mang lên để bệnh nhân có thể thích nghi dần với máng nhai.

       Sau 6 tuần thì các triệu chứng đau cơ phải biến mất. Nếu các triệu chứng không cải thiện sau 3-4 tuần thì phải xem lại chẩn đoán và điều trị.

Máng nhai và chỉnh nha: Trong trường hợp loạn năng khớp thái dương hàm thì việc điều chỉnh tư thế hàm dưới (tái lập lại vị trí của đĩa khớp) phải được thực hiện trước điều trị nắn chỉnh răng. Vì khi có chỉ định điều trị chỉnh nha thì yêu cầu làm ổn định hàm dưới vĩnh viễn sẽ làm phức tạp việc điều trị.

Trong trường hợp khớp cắn sai, làm cản trở điều chỉnh tư thế hàm dưới (ví dụ Class II-2) thì điều trị phải thực hiện làm 3 giai đoạn:

       – Chỉnh nha khởi đầu: để giải phóng khớp cắn.

       – Điều trị khớp cắn: để điều chỉnh tư thế hàm dưới sau khi đã điều trị khớp cắn sai.

       – Giai đoạn cuối: điều trị kết hợp chỉnh nha + khớp cắn.

2. Phân loại :

Ngoài những biến thể do điều kiện tại chỗ và vật liệu thì có những loại máng nhai sau cho mục đích điều trị khác nhau:

◙ Máng nhai cấp cứu:

Được làm bằng nhựa tự cứng trực tiếp trên miệng bệnh nhân hay được chế tạo sẵn. Nó được mài chỉnh ngay trên miệng.

Chỉ định trong trường hợp co thắt cơ: để thư giãn cơ thì máng nhai cấp cứu chỉ phủ những răng cửa hàm trên, tạo nên tấm chặn trước, ngăn sự chạm khớp.

Chỉ định sau khi nắn di lệch đĩa khớp (đối với di lệch đĩa khớp không hồi phục cấp). Máng nhai cấp cứu rất cần thiết để ổn định hàm dưới ở tư thế mới. Và trong trường hợp này nó được đặt lên vùng răng cối 2 bên (răng cối lớn và răng cối nhỏ). Máng nhai có thể được đính vào răng bằng xi măng phot phat kẽm.

Loại MN làm sẵn, lắp ngay lên miệng bệnh nhân đôi khi rất tiện lợi.

Máng nhai cấp cứu phải được thay thế càng sớm càng tốt bằng các loại MN khác.

◙ Máng nhai làm thư giãn:

Được chỉ định cho 2 trường hợp:

       – Trong khi chờ đợi chẩn đoán chính xác.

       – Khi có triệu chứng ở cơ (co thắt cơ) mà không có triệu chứng ở khớp thái dương hàm.

Loại MN này nhẵn (không lồi lõm) làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm, và phải thỏa mãn những yều cầu sau:

       – Chiều dày và độ bao phủ nhỏ nhất (để làm bệnh nhân dễ chịu).

       – Đảm bảo thẩm mỹ tối đa.

       – Phủ toàn bộ cung răng.

       – Mặt nhai phải nhẵn và phẳng.

       – ở tư thế tương quan trung tâm thì máng nhai phải tiếp xúc dạng điểm với răng đối (các điểm xếp thẳng hàng nếu có thể).

       – ổn định tư thế hàm dưới.

       – Tạo nên hướng dẫn răng nanh trung bình để giúp cho chuyển động hàm dưới (đưa ra trước, sang bên).

Tái khám và chỉnh sửa máng nhai chỉ thực hiện khi bệnh nhân hoàn toàn thư giãn, ngồi thẳng lưng, để các cơ cổ giãn, ở tư thế này thì phải có chạm khớp đều 2 bên.

Máng nhai sẽ loại bỏ những co thắt đẳng trương quá mức nhưng ít tác dụng với những co thắt đẳng cự (nghiến chặt hai hàm). để phụ thêm cho tác dụng của MN thư giãn thì nên hướng dẫn thêm cho bệnh nhân những bài tập thư giãn.

Chỉ nên mang máng ban đêm, khi làm việc ở tư thế có hại. Không mang khi ăn.

Như vậy máng nhai thư giãn không phải là một mặt phẳng cắn để cho các răng cắn lên mà để thư giãn cơ.

Máng nhai sẽ có hiệu quả rõ sau khi mang 15 ngày.

◙ Máng nhai điều chỉnh tư thế:

Chỉ định khi có triệu chứng tại khớp thái dương hàm, có 3 loại :

Máng nhai nắn chỉnh:

–  Chỉ định khi di lệch đĩa khớp còn hồi phục, nó có tác dụng đưa hàm dưới vào tư thế mà vận động há ngậm miệng không không còn bị tiếng kêu khớp (tư thế tương quan trung tâm điều trị).

–  Khi ngậm miệng thì sự di lệch đĩa khớp còn hồi phục sẽ gây tiếng kêu khớp ở gần vị trí lồng múi tối đa. Máng nhai có tác dụng ngăn sự di lệch của đĩa khớp ra trước lồi cầu.

–  Vị trí nắn chỉnh gần với tiếng kêu khớp được xác định chính xác nhờ vào đo trục lồi cầu. Vị trí này cho phép làm một máng nhai nắn chỉnh mỏng.

Tư thế này (tương quan trung tâm điều trị) cũng có thể xác định được trên miệng bệnh nhân (cắn sáp) ngay trước khi có tiếng kêu khớp ngậm miệng. Tư thế này:

       – Hơi đưa nhẹ ra trước một bên trong di lệch đĩa còn hồi phục một bên.

       – Đưa ra trước cân đối trong di lệch đĩa còn hồi phục 2 bên.

Lên giá khớp ở tư thế tương quan trung tâm điều trị để làm máng nhai. MN phải thỏa mãn những yêu cầu:

       – Chiều dày và độ bao phủ nhỏ nhất (để làm bệnh nhân dễ chịu).

       – Đảm bảo thẩm mỹ tối đa.

       – Phủ toàn bộ cung răng.

       – Mặt nhai không lồi lõm.

       – Ở tư thế tương quan trung tâm điều trị thì máng nhai phải tiếp xúc dạng điểm với răng đối (các điểm xếp thẳng hàng nếu có thể).

       – Ổn định tư thế hàm dưới ở vị trí di lệch đĩa khớp đã được nắn.

       – Tạo nên hướng dẫn răng cối nhỏ để hướng dẫn hàm dưới về tư thế hơi đưa hàm ra trước.

       – Tạo nên hướng dẫn răng nanh để hướng dẫn vận động hàm dưới (đưa ra trước, sang bên).

Máng nhai phải:

       – Mang liên tục (24/24), ngay cả khi ăn (nếu cần thiết có thể gắn vào răng)

       – Máng nhai sẽ cải thiện ngay lập tức triệu chứng đưa lệch hàm dưới sang bên khi há miệng (trừ trường hợp chẩn đoán không đúng hay máng nhai làm không tốt).

       – Dạng tiếng kêu muộn khi há miệng (thể nặng) đòi hỏi phải đưa hàm dưới ra trước nhiều, giới hạn là 2 mm, đôi khi là 4 mm. Việc đưa hàm ra trước thường làm bệnh nhân rất khó chịu.

Sự lành thương ở khớp thái dương hàm đòi hỏi phải mang MN lâu 4-6 tháng. Trong trường hợp thành công (cải thiện triệu chứng đau và không còn tiếng kêu khớp) thì ta cần mài dần máng nhai nhiều lần, mỗi lần cách nhau 3 tuần, để đạt được một khớp cắn bình thường mà không làm tái phát tiếng kêu khớp:

       – Giữ lồi cầu ở trung tâm ổ khớp (kiểm tra trên Xquang).

       – Tăng không đáng kể kích thước cắn dọc sau khi nắn chỉnh đĩa khớp (2mm).

Nếu bệnh nhân thích nghi được với tư thế mới này thì sau khi bỏ máng nhai, khớp cắn ở tư thế lồng múi tối đa như trước khi điều trị sẽ không xuất hiện lại. Nếu không thì cần mài chỉnh, nắn chỉnh răng, phục hình bổ xung thêm. Trong khi chờ đợi thực hiện điều trị cuối cùng, thì bệnh nhân phải mang máng nhai ổn định.

Theo một nghiên cứu của Clark 1984 trên 25 bệnh nhân mang MN điều chỉnh tư thế hàm dưới từ 1-2 năm thì 86% trường hợp giảm hoặc hết hoàn toàn tiếng kêu khớp.

Những trường hợp thất bại thường gặp trong di lệch đĩa khớp còn hồi phục tiến triển (tiếng kêu há miệng muộn), trong trường hợp này thì máng nhai nắn chỉnh phải đổi ngay lập tức thành máng nhai làm thư giãn để giảm co thắt cơ (nhất là cơ chân bướm ngoài), sau đó mới thực hiện ổn định nắn chỉnh. Nếu như việc tái lập lại đĩa – khớp cắn không thành công, thì ta có thể áp dụng nội soi khớp điều trị để cố định đĩa ra sau, hoặc ta có thể dùng máng nhai thư giãn để đạt được một sự tân tạo đĩa khớp mới ở tổ chức sau đĩa.

Máng nhai giải chèn ép:

       Chỉ định: để giải chèn ép ở khớp thái dương hàm (viêm bao hoạt dịch sau, hư khớp) hay để căng lại đĩa khớp và dây chằng bao khớp (giãn khớp thái dương hàm).

Máng nhai được làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm, đặt một mảnh phim Xquang vào ổ lồi cầu để hạ thấp lồi cầu xuống 1 ít (0,3 mm), được làm trong tư thế lồi cầu mới này sẽ có tác dụng giảm chèn ép khớp thái dương hàm. Nếu sau 1 tuần bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau ở khớp thái dương hàm thì phải tăng chiều dày của MN thêm 0,3 mm nữa. Trong trường hợp bệnh nhân mang hàm tháo lắp (bán phần hay toàn bộ) thì tổng chiều cao của nâng khớp cắn là 0,6 mm.

Máng nhai phải đáp ứng những đòi hỏi sau:

       – Chiều dày và độ bao phủ nhỏ nhất (để làm bệnh nhân dễ chịu).

       – Đảo bảo thẩm mỹ tối đa.

       – Phủ toàn bộ cung răng.

       – Mặt nhai không lồi lõm.

       – Được làm trên giá khớp ở tư thế tương quan trung tâm, tạo tiếp xúc dạng điểm (thẳng hàng nếu có thể) với răng đối.

       – ổn định hàm dưới ở tư thế nâng khớp răng sau, để giải chèn ép ở khớp thái dương hàm.

       – Tạo hướng dẫn răng nanh để hướng dẫn chuyển động hàm dưới (ra trước, sang bên).

       – Không mài chỉnh máng nhai trên miệng.

Khi mới lắp máng nhai thì bệnh nhân có cảm giác máng quá dày vì vậy cần phải có thời gian (khoảng 20 phút) thì bệnh nhân mới có thể thích nghi được.

Máng nhai nâng khớp: 

Hiếm khi áp dụng, chỉ định khi chiều cao cắn của bệnh nhân giảm nhiều kèm co thắt cơ nâng hàm. Máng nhai được làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm điều trị như làm máng nhai thư giãn, và nó cũng phải thỏa mãn những yều cầu tương tự. Việc tăng đột ngột chiều cao cắn > 5mm sẽ làm giãn các cơ này hoàn toàn do làm thay đổi cung phản xạ.

◙ Máng nhai ổn định tư thế:

Được chỉ định trong những trường hợp sau:

       – Sau khi nắn bằng tay di lệch đĩa khớp (cho những trường hợp di lệch đĩa khớp không hồi phục mới).

       – Sau khi phẫu thuật đặt lại đĩa khớp (sau nội soi khớp điều trị, sau phẫu thuật vào ổ khớp).

       – Sau khi khi mang máng nắn chỉnh thành công.

Máng nhai ổn định tư thế được làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm điều trị, nó thỏa mãn những yêu cầu sau:

       – Chiều dày và độ bao phủ nhỏ nhất (để làm bệnh nhân dễ chịu).

       – Đảo bảo thẩm mỹ tối đa.

       – Phủ toàn bộ cung răng.

       – Mặt nhai không lồi lõm.

       – Làm trên giá khớp để ở tư thế tương quan trung tâm điều trị, tạo ra tiếp xúc điểm (thẳng hàng nếu có thể) với các răng đối.

       – ổn định tư thế của hàm dưới.

       – Tạo hướng dẫn răng nanh để hướng dẫn chuyển động của hàm dưới (ra trước, sang bên).

       Máng nhai phải mang liên tục (24/24 h) trong vòng nhiều tháng nên đòi hỏi phải chỉnh đốn lại bộ máy nhai bằng phục hình tạm thời hay bằng onlay composite.

Kết quả điều trị :

Máng nhai phải được chỉ định đúng, chế tạo cẩn thận, bệnh nhân hợp tác tốt thì kết quả mới tốt.

Nói chung bệnh nhân thích nghi được với máng nhai mặc dù nó làm nâng khớp cắn, đôi khi nâng rất cao.

Theo một nghiên cứu của Carraro và Caffesse (1978) thì số bệnh nhân hết đau chiếm 59%, đỡ chiếm 26%, như vậy kết quả tốt chiếm 85%.

Theo Clark (1984) thì mài chỉnh khớp cắn + máng nhai đưa lại kết quả tốt trong 70 – 90%.

Thất bại rất hiếm gặp, nếu gặp thì là do:

       – Chỉ định loại máng nhai không đúng.

       – Khi chế tạo không chính xác, lên giá khớp không đúng.

       – Bệnh nhân không hợp tác do phản ứng tâm lý (máng nhai gây khó chịu) hay do không quyết tâm điều trị.