ĐIỀU TRỊ TỤT LỢI
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỤT LỢI:
Tụt lợi là khuyết hổng mô quanh răng nên chỉ có thể điều trị bằng phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị tụt lợi chia làm ba nhóm:
v Nhóm sử dụng vạt tại chỗ có chân nuôi:
Các phương pháp vạt tại chỗ có chân nuôi được chỉ định khi mô mềm tại chỗ đủ dày và rộng để kéo che vùng chân răng hở hay nói cách khác là điều trị tụt lợi hở chân răng (lợi tụt khỏi chân răng).
– Phương pháp vạt trượt bên:
Lịch sử: Grupe và Warren (1956) là những người đầu tiên mô tả phương pháp dùng vạt trượt để sửa điều trị các tổn thương lợi. Họ mô tả vạt toàn phần trượt bên từ vùng lành sang vùng chân răng hở và che chân răng. Bài viết này chúng tôi không tìm được bản gốc nên chúng tôi trích dẫn lại qua bài của Serge Dibart and Mamdouth Karima .
– Phương pháp vạt xoay chếch:
Phương pháp này do Bahat cải tiến từ phương pháp của Pennel. Đây là biến thể của vạt xoay chéo do Pennel đưa ra năm 1956. Vạt chân nuôi được xoay 90 độ và khâu vào mô liên kết bên dưới .
– Phương pháp vạt nhú lợi kép:
Năm 1968, Cohen và Ross mô tả phương pháp sử dụng vạt nhú lợi lấy từ hai bên che chân răng và tổn thương ở lợi ở những trường hợp không thể sử dụng vạt trượt bên vì thiếu mô .
– Phương pháp vạt trượt về phía cổ răng:
Bernimoulin năm 1975 là người đầu tiên báo cáo phương pháp ghép lợi tự thân tự do sau đó tiến hành phương pháp vạt trượt về phía cổ răng .
– Phương pháp vạt bán nguyệt:
Phương pháp này có thể dùng với trường hợp tụt lợi từ 1 đến 2mm .
v Nhóm sử dụng mô ghép rời tự thân lấy từ vị trí khác trong miệng.
Các phương pháp sử dụng mô ghép tự thân có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp tụt lợi.
– Phương pháp ghép lợi tự do tự thân:
Bjorn, Sullivan và Atkins năm 1968 là những người đầu tiên mô tả phẫu thuật ghép lợi tự do tự thân. Vì không tìm được tài liệu nguyên gốc nên chúng tôi trích dẫn qua bài của Serge Dibart .
– Phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô:
Do Langer B. và Langer L. đưa ra năm 1985 . Hai lợi tự do và phương pháp này kết hợp ưu điểm của phương pháp ghép lợi tự do và phương pháp vạt tại chỗ nên hiệu quả cao, vì vậy chúng tôi chọn phương pháp này để tiến hành đề tài nghiên cứu. Các bước của phẫu thuật được trình bày trong chương 2.
* Nhóm phương pháp sử dụng màng nhân tạo kết hợp vạt tại chỗ.
– Phương pháp dùng màng biểu mô đồng loạt không tế bào:
Màng biểu bì đồng loại không tế bào (Acelular dermal matrix allograft ) lúc đầu được nghiên cứu để che phủ vết thương bỏng vào năm 1994, sau đó được ứng dụng trong nha khoa. Màng này lấy từ da người chết, được loại bỏ hết tế bào, chỉ để lại khung bó sợi collagen, sau đó làm đông khô rồi đóng gói .
– Phương pháp tái sinh mô có hướng dẫn (guided tissue regeneration): là phương pháp giúp tái tạo lại phần mô quanh răng đã mất, có thể dùng màng sinh học tiêu hoặc không tiêu , yêu cầu của phương pháp này là mô mềm tại chỗ phải đủ kích thước để che phủ kín màng sinh học.
v Minh họa một số phương pháp điều trị tụt lợi:
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TỤT LỢI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ:
Ahathya RS và cộng sự năm 2008 tại Ấn Độ báo cáo kết quả sau sáu tháng phẫu thuật thấy hiệu quả che phủ chân răng hở là 87,5% . Sergio L.S và cộng sự năm 2008 nghiên cứu theo dõi lâm sàng 6 tháng tại Brazil trên nhóm không hút thuốc và có hút thuốc thấy nhóm hút thuốc có kết quả kém hơn với mức ý nghĩa thống kê 95% . Cũng tại Brazil, năm 2006 tác giả Carvalho PF thực hiện phẫu thuật và theo dõi 6 tháng thấy hiệu quả che phủ chân răng là 96,7% . Harris RJ và cộng sự tại Mỹ năm 2007 sau 6 tháng theo dõi hậu phẫu thấy hiệu quả che phủ chân răng của phương pháp này là 95,4% . Cũng tác giả này năm 2002 so sánh kết quả phẫu thuật trên các răng tụt lợi đơn lẻ và co lợi nhiều răng kế cận thấy răng tụt lợi đơn lẻ có kết quả tốt hơn (90,3% và 77%) . Dembowska E và cộng sự nghiên cứu năm 2007 tại Ba Lan sau 12 tháng cho kết quả là 72,2% bề mặt chân răng hở được che phủ . Rossberg M và cộng sự nghiên cứu trên 39 răng tại Đức có kết quả che phủ được 89,7% bề mặt chân răng hở sau 6 năm theo dõi . Sadat Mansouri S. và cộng sự năm 2010 nghiên cứu trên 18 răng hở chân loại I và II theo Miller tại Tehran sau 6 tháng đạt kết quả che phủ 85,7% bề mặt chân răng hở . Cardaropoli D. năm 2011 theo dõi sau phẫu thuật 12 tháng thấy kết quả che phủ chân răng của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô là 96%.
Nghiên cứu của Nguyễn Phú Thắng năm 2011 tại Hà Nội: 11 trường hợp răng được ghép mô liên kết che chân răng thấy sau 3 tháng có 8/11 răng giảm mức độ hở chân răng .
ƯU ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ
Ưu điểm so với các phương pháp dùng mang sinh học: Các phẫu thuật ghép mô tự thân rời có nhiều ưu điểm là áp dụng rộng rãi cho tất cả các trường hợp điều trị tụt lợi, mô ghép không cần phải che phủ hoặc chỉ cần che một phần, tiên lượng kết quả phẫu thuật cao, chi phi thấp hơn các phương pháp dùng màng, thích hợp với thu nhập của đa số dân. McGuire MK và cộng sự theo dõi trong 10 năm với 9 bệnh nhân từ năm 2002 đến 2012 thấy rằng kết quả che phủ chân răng không thay đổi so với thời điểm 1 năm sau phẫu thuật . Moses O và cộng sự trong một nghiên cứu ở Tel Aviv năm 2006 so sánh phương pháp dùng mô liên kết ghép dưới biểu mô và phương pháp dùng màng AlloDerm ghép dưới vạt tại chỗ đã kết luận phương pháp dùng mô liên kết tự thân cho kết quả che phủ chân răng cao hơn. .
Các phẫu thuật sử dụng màng nhân tạo kết hợp vạt tại chỗ có ưu điểm cùng lúc điều trị được nhiều răng nhưng có nhược điểm là màng nhân tạo bắt buộc phải được che phủ hoàn toàn bằng lợi dính tại chỗ, điều này khó áp dụng vì nhiều bệnh nhân bị tụt lợi nhiều, chỉ còn rất ít hoặc không còn lợi dính.
Ưu điểm so với các phương pháp vạt tại chỗ : Moawia M.Kassab, Robert E. Cohen năm 2002 kết luận rằng phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô che chân răng hở đạt kết quả cao hơn các phương pháp dùng vạt đơn thuần. Baghele ON. so sánh hiệu quả của phương pháp ghép mô liên kết dưới biểu mô và phương pháp vạt tại chỗ đơn thuần tại Mumbai Ấn độ và kết luận phương pháp ghép mô liên kết cho kết quả cao hơn . Giovan Paolo Pini-Prato và cộng sự năm 2010 công bố kết quả theo dõi 5 năm trên hai nhóm răng ghép mô liên kết dưới biểu mô và vạt trượt về phía cổ răng: nhóm ghép mô liên kết dưới biểu mô đạt hiệu quả che phủ chân răng cao hơn .
Nhiều trường hợp bệnh nhân người Việt thường có mô quanh răng mỏng nên phẫu thuật sử dụng vạt tại chỗ chỉ áp dụng một số trường hợp.
Philippe Bouchard và cộng sự cho rằng với những trường hợp lợi dính ít, tụt lợi nhiều thì nên chọn phương pháp ghép mô liên kết hoặc ghép lợi tự do.
Ưu điểm so với phương pháp ghép lợi tự do: Trong hai phẫu thuật ghép lợi tự do tự thân và ghép mô liên kết tự do tự thân thì phương pháp ghép mô liên kết có ưu điểm vết mổ tại vòm miệng ít khó chịu hơn và phần mềm tại vị trí nhận hài hoà màu sắc, vì vậy chúng tôi quyết định thực hiện phẫu thuật ghép mô liên kết dưới biểu mô để che chân răng hở. Massimo Del Pizzo và cộng sự năm 2002 đã làm nghiên cứu lấy mô mềm vòm miệng theo hai cách: nhóm 1 chỉ lấy mô liên kết rồi đóng vết thương, nhóm 2 lấy cả mô liên kết và biểu mô, đánh giá sự khó chịu của bệnh nhân ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, kết quả nhóm lấy mô liên kết ít khó chịu hơn nhóm lấy cả mô liên kết và biểu mô .
Một số tác giả cho rằng phương pháp ghép mô liên kết có kết quả cao hơn các phương pháp khác, ví dụ Sedon CL và cộng sự , Stefan Hagewald .
NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP GHÉP MÔ LIÊN KẾT DƯỚI BIỂU MÔ:
Phương pháp ghép mô liên kết cần lấy mô mềm ở vòm miệng cứng nên có hai vùng phẫu thuật, thời gian phẫu thuật lâu hơn các phương pháp dùng vạt tại chỗ, sau phẫu thuật bệnh nhân khó chịu nhiều hơn phương pháp dùng vạt tại chỗ.
Các Phương pháp điều trị tụt lợi theo như luận án tiến sĩ đã được bảo vệ thành công của Tiến sĩ Lê Long Nghĩa 2013 về Nghiên cứu ứng dụng che chân răng hở bằng phương pháp ghép tổ chức liên kết dưới biểu mô.
