a) Mặt:

– Mặt ngoài lồi, còn gọi là mặt gò má, có vài ba cơ bám da mặt dính vào.

– Mặt sau lõm, còn gọi là mặt thái dương, liên quan với hố thái dương và hố tiếp.

– Mặt trong, còn gọi là mặt ổ mắt, là phần trước thành bên ngoài của mắt.

b). Bờ:

– Bờ trước và trên là một phần của vành ổ mắt.

– Bờ trước và dưới tiếp khớp với xương hàm trên.

-Bờ sau và trên, ở dưới và ở phía trước hố thái dương. Có hai mảnh: mảnh ngang và mảnh thẳng. Mảnh này có mỏm viền.

– Bờ sau và dưới liên tiếp với mỏm tiếp của xương thái dương.

c). Góc:

 – Góc trên là mỏm trán bướm tiếp khớp với mỏm ổ mắt ngoài của xương trán.

– Góc dưới và góc trước tiếp khớp cùng với bờ trước và dưới xương hàm trên.

– Góc sau là mỏm tiếp, tiếp khớp với mỏm tiếp xương thái dương.

d). Hình thể trong:

 trong xương, có một ống gò má hình chữ nhân với ba lỗ để cho dây thần kinh thái dương gò má đi qua. Lỗ vào ở trong ổ mắt, trên mảnh ngang của xương, cạnh bờ trước và trên. Hai lỗ ra, một ở mặt ngoài (phía má) và một ở mặt trong (phía hố thái dương).

2. Các cơ bám vào xương gò má:

Góp phần gây di lệch xương gò má khi nó bị gãy.

– Cơ nâng môi trên: nguyên uỷ từ bờ dưới ổ mắt đến bám tận vào cánh mũi, môi trên.

– Cơ cắn: Nguyên uỷ từ mỏm tiếp đến bám tận ở mặt ngoài góc hàm dưới. Cơ cắn gồm hai bó nông và sâu.

3. Liên quan của xương gò má với các bộ phận giải phẫu lân cận:

Xương gò má góp phần tạo nên sàn và thành ngoài ổ mắt, nên mọi thay đổi về vị trí và hình thể của xương gò má đều có thể ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của mắt.

Mỏm tiếp của xương gò má có cơ cắn bám và tiếp giáp ở phía trong với cơ thái dương. Nên khi xương gò má gãy thì dễ bị di lệch thứ phát do hoạt động của cơ cắn , và khi mỏm tiếp gãy lún vào bên trong thì thường làm há miệng hạn chế.

Cơ thái dương: Nguyên uỷ từ sàn hố thái dương và mạc thái dương đi luồn ở mặt trong cung tiếp đến bám ở bờ trước mỏm quạ và bờ trước của nghành lên xương hàm dưới. Vì vậy khi cung tiếp bị gãy lún vào trong thì sẽ chèn ép nhóm cơ này làm há miệng hạ chế.

Ống dưới ổ mắt: nằm trong xương hàm trên, gần với mỏm gò má, nên khi gãy xương gò má thì nó dễ bị vỡ, gián đoạn gây chèn ép dây thần kinh hàm trên nằm ở bên trong ống. Nếu không được điều trị thì dễ để lại di chứng thần kinh sau này.

Dây thần kinh mặt: Thoát ra khỏi sọ ở lỗ trâm chũm, đi giữa hai thuỳ của tuyến mang tai sau đó toả ra các nhánh tận ở nông. Nhánh thái dương, gò má và má đi gần xương gò má gây cản trở cho phẫu thuật xương gò má.

Xoang hàm: nằm trong xương hàm trên, vì thành xoang mỏng nên nó thường bị vỡ khi có gãy xương gò má, gây chảy máu trong xoang và đôi khi thoát vị các thành phần xung quanh vào trong xoang, gây khó khăn cho công việc điều trị.

Nhãn cầu: được cấu tạo bởi 3 lớp vỏ. Xung quanh nhãn cầu có các cơ vận nhãn., trong đó có hai cơ dễ bị ảnh hưởng khi có gãy xương gò má đó là cơ thẳng dưới và cơ chéo dưới. Hai cơ này dễ bị tụt kẹt dẫn đến giới hạn vận động nhãn cầu.

4. Vai trò của cấu trúc giải phẫu chịu sang chấn:

Lực sang chấn vào vùng mặt thường là lực hướng tâm hoặc là lực tiếp tuyến. Lực này sẽ làm thủng hoặc là dập, tác dụng lên khối xương mặt có cấu trúc không đồng nhất. Tầng mặt giữa là tổ chức xương nang, thành của những nang này hoặc là mảnh hoặc là thành những lá xương (xoang trán, xoang hàm trên, mê đạo sàng, vách mũi), hoặc là những tổ chức xương dày cứng. Phần tổ chức xương dày cứng tạo nên cấu trúc giải phẫu chịu lực, những cấu trúc này thường nằm trên đường giữa, đó là: Trán, mũi, vùng răng cửa trên, và ở phía bên đó là thân xương gò má. Những cấu trúc chịu sang chấn này hoặc bị vỡ ngay lập tức dưới tác dụng của lực tác động, hoặc dung nạp và truyền lực tác động đến các điểm tiếp khớp làm gãy các điểm tiếp khớp. Nếu lực sang chấn quá lớn vượt quá khả năng chịu đựng của những cấu trúc chịu lực này thì nó sẽ làm tách rời các khối xương mặt.

Theo Sweringen khả năng chịu lực tối đa của những cấu trúc chịu sang chấn trước khi gãy như sau:

5. Cơ chế chấn thương:

Gãy xương gò má được DUVERNEY miêu tả từ năm 1751, đây là một loại gãy xương thường gặp và thường do một chấn thương trực tiếp vào thân xương hay vào điểm tiếp khớp của nó với các xương khác. Xương gò má thường di lệch theo hai trục: một trục đứng đi qua khớp trán – gò má và một trục ngang đi từ cung Zygoma đến lỗ dưới ổ mắt.

Chấn thương trực tiếp vào thân xương gò má có thể làm gãy nó nhưng không làm di lệch, hoặc có thể làm lún hẳn xương gò má vào xoang – ổ mắt và làm tách rời các điểm tiếp khớp của xương gò má.

Chấn thương ở phía trước của trục đứng sẽ làm xương gò má xoay gần và lún vào trong xoang, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mỏm tiếp tách rời khỏi xương thái dương và nhô lên.

Chấn thương vào phía sau trục đứng sẽ làm xương gò má xoay về phía xa, lún vào hố thái dương, gián đoạn bờ dưới ổ mắt, mất độ lồi của của xương gò má

Chấn thương vào phía trên của trục ngang sẽ làm mỏm trán của xương gò má xoay lún vào trong, tách khỏi khớp thái dương gò má, thân xương lún vào trong, mất liên tục bờ dưới ổ mắt, và thường thì xương bị gãy làm nhiều mảnh và hơi bị xệ xuống.

Chấn thương vào phía dưới của trục ngang, góc dưới của xương gò má, làm góc dưới xương gò má xoay vào trong, lõm hẳn vào trong xoang, góc trên tách rời hoàn toàn khỏi khớp thái dương gò má, xương gò má thể lún vào trong, làm mất độ lồi của xương gò má.

Tuỳ theo vị trí của chấn thương mà các di lệch như trên có thể tách rời hay kết hợp với nhau, tuỳ từng trường hợp.

6. Phân loại gãy xương gò má:

Có nhiều cách phân loại, nhưng hiện nay có hai cách phân loại phổ biến là phân loại của Knight & North (1961) và phân loại của Larson & Thomson (1972).

a).Phân loại theo Knight J.S. và North J.F. : Là cách phân loại dễ nhớ nên hay được sử dụng hiện nay, có 6 loại gãy xương gò má:

– Loại 1: Gãy xương gò má có di lệch nhưng không đáng kể.

– Loại 2: Gãy cung Zygoma .

– Loại 3: Gãy xương gò má di lệch vào trong (lún) xuống dưới nhưng không bị xoay trục.

– Loại 4: Gãy xương gò má di lệch xoay vào trong. Có hai biến thể:

+ Loại 4A: mấu gò má bật ra ngoài.

+ Loại 4B: mỏm trán của xương gò má xoay vào trong.

– Loại 5: Gãy xương gò má di lệch xoay ra ngoài. Có hai biến thể:

+ Đầu gãy ở bờ dưới ổ mắt di lệch lồi lên trên.

+ Mỏm trán của xương gò má xoay ra ngoài.

– Loại 6: Gãy phức tạp (trên 3 mảnh).

b). Phân loại của Larson O.D. và Thomson M.: là cách phân loại giúp ích nhiều trong việc định hướng điều trị, 4 loại gãy xương gò má:

– loại 1: gãy không di lệch.

– Loại 2: khớp trán gò má không bị tách rời, xương gò má bị tụt xuống, phần ngoài của sàn ổ mắt bị giãn ra, có thể chỉ cần điều trị bằng nắn chỉnh mà không cần kết hợp xương.

– Loại 3 A: xương gò má vẫn còn dính với xương hàm trên ở khớp gò má hàm trên, nhưng bị tách rời hoàn toàn khỏi xương trán ở khớp trán – gò má, bờ ngoài ổ mắt bị lún vào trong, thường do lực tác động từ trên xuống dưới, góc mắt ngoài bị xệ xuống dưới do mấu ổ mắt ngoài di lệch xuống dưới, sờ dọc theo bờ ngoài ổ mắt thấy gián đoạn. Hướng điều trị là nắn chỉnh và kết hợp xương.

– Loại 3B: xương gò má vẫn còn dính với xương hàm trên ở khớp gò má hàm trên, nhưng bị tách rời khỏi xương trán ở khớp trán – gò má, nhưng khác với loại 3A là bờ ngoài ổ mắt bị đẩy lên trên và ra sau, làm mất độ vồng của gò má, xuất hiện một điểm gồ lên ở bờ ngoài ổ mắt do hai đầu gãy lồng vào nhau. Do xương gò má bị đẩy lên cao nên nó sẽ không chèn vào mỏm vẹt và không gây đau khi há ngậm miệng. Loại gãy này cần được nắn chỉnh kết hợp xương

– Loại 4: Xương gò má bị tách rời hoàn toàn, bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt bị xoay xuống dưới, sàn ổ mắt mất liên tục, góc mắt ngoài có thể bị sa xuống, bệnh nhân thường bị song thị và lõm mắt. Loại di lệch này thường cần phẫu thuật kết hợp xương và tái tạo lại sàn ổ mắt.

7. Triệu chứng và ảnh hưởng của gãy xương gò má lên các cơ quan lân cận:

Khám ngay sau chấn thương sẽ thấy xương gò má mất độ vồng, góc mắt ngoài di lệch (do sa dây chằng mi mắt ngoài) làm cho khi nhìn có cảm giác như bệnh nhân bị sa mi mắt. Đôi khi có thể gặp sa mi mắt dưới do bờ dưới ổ mắt sa xuống dưới và lún vào trong. Lõm mắt thường ít phát hiện được ở giai đoạn này.

Vỡ xoang hàm có thể gây chảy máu mũi và tràn khí trong ổ mắt. Tuy nhiên do phù nề và tụ máu vùng ổ mắt tiến triển nhanh sẽ làm che lấp các biến dạng trên.

Sờ có thể phát hiện thấy khớp thái dương – gò má (cung zygoma) mất liên tục và có điểm đau chói. Đôi khi có thể thấy bờ dưới ổ mắt mất liên tục hoặc là gập góc.

Sờ ở ngách tiền đình hàm trên cũng có thể có điểm đau chói nhất là khi góc dưới của xương gò má gãy. Đôi khi có thể phát hiện thấy tụ máu dưới niêm mạc ở ngách tiền đình.

Có thể có tràn khí dưới da vùng má và mi mắt dưới, cho ta dấu lép bép khi khám. Tràn khí đôi khi có thể lan đến cổ – ngực với dấu hiệu tràn khí trung thất.

Há miệng hạn chế do mỏm vẹt xương hàm dưới vướng vào xương gò má gãy hay do cung Zygoma gãy lún vào trong hoặc cũng có thể do sự co thắt phản ứng của cơ thái dương và cơ cắn

Không có rối loạn khớp cắn nhưng há miệng có thể bị lệch về bên gãy.

Giảm hoặc mất cảm giác ở vùng da do dây thần kinh dưới ổ mắt chi phối (má, cánh mũi, lợi và răng trước) gặp trong 30% – 80% trường hợp, do mảnh xương gãy chèn ép hay làm rách dây thần kinh. Mất cảm giác thường hồi phục sau khi ta giải quyết chèn ép. Nếu không giải quyết được chèn ép thì bệnh nhân có thể bị đau dây thần kinh sau này.

Chảy máu dưới kết mạc có thể gặp và thường thì xuất hiện muộn hơn. Nhãn cầu tụt vào trong do sa góc mắt ngoài, triệu chứng này chỉ thấy được khi phù nề đã hết, đôi khi lõm mắt còn có thể do các thành phần trong ổ mắt thoát vị vào trong xoang. Triệu chứng này thường tiến triển xấu ngay cả khi đã được điều trị, nhất là khi xảy ra thiểu sản trong ổ mắt thứ phát.

Có thể có lồi mắt, thường do chảy máu sau nhãn cầu, đẩy nhãn cầu ra trước và hạn chế cử động của nhãn cầu, gây tổn thương giác mạc đôi dẫn đến mù.

Vận động nhãn cầu rất khó đánh giá ở giai đoạn đầu do tụ máu và phù nề. Khoảng 20 – 30% bị song thị ngay sau chấu thương, nhất là khi nhìn lên. Song thị thường là do cơ chế cơ học (80%) và chỉ kéo dài trong một thời gian ngắn (66%), nhưng đôi khi cũng có thể tồn tại kéo dài.

Lún sàn ổ mắt có thể làm kẹt bao Tenon của nhãn cầu trong đó đặc biệt là dây chằng treo Lock – Wood bao gồm cả cơ thẳng dưới và cơ chéo nhỏ. Đôi khi sàn ổ mắt bị vỡ phần sau làm giới hạn vận động nhìn xuống. Ta phải chú ý rằng không có sự tương ứng giữa loại gãy xương hàm dưới với rối loạn vận động nhãn cầu và nhất là không có sự tương ứng giữa mức độ kẹt của tổ chức quanh ổ mắt với mức độ tổn thương vận động nhãn cầu do luôn tồn tại những cơ chế bù trừ.

Khi khớp trán gò má bị giãn rộng thì một phần của tuyến lệ có thể bị thoát vị, kẹt vào giữa hai đầu gãy, mà ta có thể phát hiện được khi phẫu thuật với đứt điểm bám ngoài của dây chằng Schwalbe (đây là dây chằng lỏng lẻo bám vào mỏm trán của xương gò má). Còn dây chằng Whitnall và Sommering bám vào mỏm ổ mắt của xương trán thì thường không bị tổn thương.

Để chẩn đoán gãy xương gò má ta có thể làm một số Test kiểm tra bổ xung như soi đáy mắt, Test Lancaster để kiểm tra vận động nhãn cầu.

Xquang có một tầm quan trọng đặc biệt trong chẩn đoán gãy xương gò má, thường hay sử dụng fim tư thế Hirtz hay Blondeau. Nếu điều kiện cho phép thì scanner với mặt cắt ngang và đứng ngang cho phép đánh giá đầy đủ tổn thương của xương gò má cũng như các cơ quan lân cận

8. Lịch sử điều trị gãy xương gò má:

Năm 1896, Matas báo cáo điều trị gãy xương gò má bằng cách buộc dây xuyên qua da để nâng cung gò má gãy.

Năm 1906, Lorthrop là người đầu tiên mô tả chỉnh hình xương gò má qua xoang hàm, phương pháp này bao gồm thực hiện một lỗ thông mũi xoang ở khe mũi dưới, sau đó đưa một sonde sắt qua lỗ thông vào trong xoang hàm để nâng xương gò má gãy. Sau đó cố định bằng gạc.

Năm 1909, Keen mô tả phương pháp chỉnh hình xương gò má qua đường miệng, dùng một dụng cụ nhỏ dùi qua niêm mạc miệng, hướng về sau ngách tiền đình trên, luồn dụng cụ về phía sau cung gò má, chỉnh hình qua lực của dụng cụ nâng, chỗ thủng niêm mạc không cần khâu.

Năm 1917, Deiber đã báo cáo dùng mảnh ghép xương sườn để tái tạo lại bờ dưới ổ mắt trong những trường hợp bệnh nhân bị thiếu hổng xương bờ dưới cửa ổ mắt do chấn thương.

Năm 1927, Gillies mô tả kỹ thuật tiếp cận xương gò má qua một đường rạch ngắn khoảng 2-3 cm trên đường chân tóc, ở vùng thái dương, trượt dụng cụ nâng xuống phía sau xương gò má, rồi nâng dụng cụ ra phía ngoài và ra trước phối hợp với bàn tay đối diện để nắn chỉnh xương gãy

Năm 1940, Limberg dùng một móc xương để nâng xương gò má.

Năm 1964, Dingman và Natvig đã nhận xét: trong khi kỹ thuật chỉnh hình kín phổ biến và hấp dẫn khi xử trí vỡ xương gò má, các nhà phẫu thuật nhiều kinh nghiệmcó thể nhanh chóng nhận thấy rằng: trong nhiều trường hợp các phương pháp chỉnh hình kín có những hạn chế của nó.

Ngày nay tuỳ từng trường hợp tổn thương mà có các phương pháp điều trị khác nhau, phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương được thực hiện trong các trường hợp có di lệch, có thể dùng chỉ thép, nẹp vít, đinh Kirschner, cố định ngoài, hay dùng bóng đặt trong xoang.

Ở Việt nam đâ có một số tác giả nghiên cứu về gãy xương gò má:

– Nguyễn Khắc Giảng (1978) chẩn đoán và các phương pháp điều trị gãy tầng giữa mặt không điển hình trong cấp cứu chấn thương hàm mặt.

– Nguyễn Thế Dũng (1994) Nghiên cứu về gãy xương gò má, kết quả điều trị qua 72 trường hợp tại bệnh viện Khánh Hòa.

– Nguyễn Huyền Trâm (1996) Nghiên cứu về điều trị gãy xương gò má bằng phương pháp kết hợp xương cố định bằng chỉ thép.

– Nguyễn Quốc Trung (1997) Nghiên cứu hình thái lâm sàng, phương pháp điều trị gãy xương gò má, cung tiếp tại viện Răng Hàm Mặt Hà nội.

9. Điều trị:

Mục đích của điều trị là nắn chỉnh biến dạng xương và phục hồi thẩm mỹ cũng như chức năng của phần xương gãy. Để ổn định xương gò má trong không gian ba chiều sau khi nắn chỉnh, thì nên kết hợp xương.

Phẫu thuật nên tiến hành ở ngày thứ 4 – 8 sau chấn thương khi đã hết phù nề, nhưng chú ý không nên để quá lâu vì xương gò má gãy cal xơ nhanh. chính vì lý do này mà ở trẻ em thì nên tiến hành phẫu thuật sớm hơn.

Nắn chỉnh để phục hồi lại đường viền và kích thước của ổ mắt, giải phóng chèn ép dây thần kinh dưới ổ mắt. Phục hồi lại các chức năng của nhãn cầu – mi mắt bằng việc phục hồi lại dây chằng mi mắt ngoài và sàn ổ mắt.

Điều trị bao gồm hai bước: Nắn chỉnh và cố định

a). Nắn chỉnh:

Có nhiều phương pháp và dụng cụ nắn chỉnh khác nhau.

– Có thể đưa một sonde sắt xuyên qua thành mũi xoang, đi vào trong xoang để nắn xương gò má gãy.

– Đi đường trong miệng, qua ngách tiền đình dùng cây bóc tách để nắn.

– Qua một đường rạch ở vùng thái dương, trên đường chân tóc khoảng 5-6 mm, luồn một cây bóc tách xuống để nắn xương gò má gãy.

– Hiện nay thường sử dụng móc loại lớn Ginester xuyên qua da, luồn dưới thân xương, sau đó kéo nắn.

– Gần đây một số tác giả đề nghị sử dụng nội soi để nắn chỉnh và kết hợp xương gãy.

– Tuỳ theo loại di lệch mà có thể dùng một hay nhiều phương pháp phối hợp nhau để nắn xương gãy, và cũng tuỳ theo loại di lệch mà hướng kéo nắn khác nhau, khi nắn thì phải kiểm soát được lực kéo, tránh kéo không kiểm soát làm bật mảnh xương gò má ra ngoài.

b). Cố định:

Đối với những trường hợp gãy đơn giản sau khi nắn chỉnh các đầu mảnh gãy cài chắc vào nhau thì ta có thể không cần kết hợp cố định

Cố định xương gò má trong vòng 3 tuần để xương có thể liền vững. Có nhiều phương pháp cố định khác nhau:

– Có thể sử dụng Mèche kháng sinh nhét đầy xoang hàm để cố định, và nó được lấy ra ở ngày thứ 10-11. Đây là một phương pháp đơn giản, dễ thực hiện. Nhưng có nhược điểm là dễ gây nhiễm trùng và có thể có di lệch thứ phát sau khi rút Mèche ra.

– Franchebois (1962) đã đề nghị đặt một Sonde Foley trong xoang và bơm lên để đỡ xương gò má. Phương pháp này càng hiệu quả nếu ta kết hợp xương ở khớp trán – gò má. Tuy nhiên phương pháp này cũng như phương pháp trên là không đảm cố định vững, và dễ có di lệch thứ phát sau khi rút Sonde ngày thứ 7-10. Ngoài ra việc mang một sonde Foley trong miệng thì thường gây khó chịu cho bệnh nhân.

– Kết hợp xương bằng chỉ thép được Adams W.M. đề nghị từ 1942, được nhiều tác giả chấp nhận và sử dụng cho đến ngày nay. Đây là một phương pháp tương đối hiệu quả, rẻ tiền, nhưng nó có nhược điểm là không đảm bảo cố định vững mảnh xương gãy ngay cả khi cố định ở cả 3 điểm (trán-gò má, bờ dưới ổ mắt, trụ gò má – hàm trên). Ngoài ra do xương hai phía đầu gãy thường mảnh nên việc phục hồi đúng cấu trúc giải phẫu thường khó khăn. Do phải cố định ở nhiều điểm nên phải đi vào nhiều đường, ảnh hưởng đến thẩm mỹ.

– Cố định xương bằng nẹp vít được Duker báo cáo từ năm 1972. Đây tỏ ra là một phương pháp có nhiều ưu điểm, đảm bảo cố định vững mảnh gãy, phục hồi cấu trúc giải phẫu, dễ thực hiện, nhưng có nhược điểm là tốn kém.

– Người ta đã từng nghĩ rằng cố định xương bằng một nẹp vít ở khớp trán gò má hay bằng chỉ thép ở ba điểm gãy của xương gò má đủ để cố định xương gãy, nhưng theo những nghiên cứu mới đây cho thấy cách cố định này không đủ vững do hoạt động của các cơ nhai sẽ làm di lệch. Cố định xương gò má bằng nẹp vít ở tối thiểu hai vị trí gãy đã được nhiều tác giả chấp nhận, thường thì ở khớp trán – gò má và bờ dưới ổ mắt, vì đường mổ vào ở những vị trí này ít bị thấy và có thể kết hợp kiểm tra sàn ổ mắt trong khi mổ.

– Cố định xương gò má gãy bằng đinh Kischner được Samuels H.S. và Oatis G.W. báo cáo từ năm 1970 sau đó được Brown J. và Barnard D. (1983) thực hiện thường qui , tác giả đề nghị đóng một đinh kischner cỡ lớn, dài xuyên từ xương gò má bên lành sang bên gãy để cố định xương gò má. Phương pháp này có ưu điểm là rẻ tiền, thời gian phẫu thuật nhanh, thời gian lưu trú của bệnh nhân ngắn và cố định tương đối vững xương gãy.

– Cố định bằng khí cụ ngoài: hiện nay ít được sử dụng.

10. Di chứng của gãy xương gò má:

Nếu điều trị không tốt thì có thể để lại các di chứng về thẩm mỹ và chức năng như:

– Xẹp gò má.

– Lõm mắt.

– Lạc chỗ mi mắt ngoài.

– Song thị

– Mất cảm giác ở vùng dây thần kinh dưới ổ mắt chi phối.

– Viêm xoang hàm tái diễn.